我國臨床藥師知識結(jié)構(gòu)需求狀況的調(diào)查分析

周乃彤，李欣然，胡 明（四川大學(xué)華西藥學(xué)院，成都市 610041）

臨床藥學(xué)在美國始于20世紀60年代，且已日趨成熟，而直至20世紀70年代末80年代初，我國一些大型醫(yī)院才根據(jù)各自的條件逐漸開展了不同程度的臨床藥學(xué)工作。在臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)方面，國內(nèi)的藥學(xué)教育工作者做了大量的工作，取得了一定的成績。然而到目前為止，專業(yè)化的臨床藥師隊伍嚴重匱乏，學(xué)科的發(fā)展速度落后于其他藥學(xué)專業(yè)，與臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展不相稱。為此，筆者調(diào)研了一線工作的醫(yī)院臨床藥師，了解其在臨床實踐中真正的知識需求與學(xué)校教育存在的不足，以為臨床藥學(xué)的教育教學(xué)體系改革提供參考。

1 資料與方法

在四川大學(xué)華西醫(yī)院、四川大學(xué)華西附屬第二醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院、成都軍區(qū)總醫(yī)院發(fā)放紙質(zhì)問卷；在中國臨床藥師網(wǎng)論壇上發(fā)布網(wǎng)上問卷，受訪者可通過問卷鏈接進入問卷調(diào)查頁面進行作答。問卷回收后運用專業(yè)的調(diào)查平臺“問卷星”結(jié)合Excel進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析。

2 調(diào)查結(jié)果

共發(fā)放紙質(zhì)問卷110份，回收85份，回收率為77.27%；有效問卷73份，有效回收率為66.36%。網(wǎng)上有效問卷111份，有效問卷共計184份。

2.1 調(diào)查基本信息

本次調(diào)研涉及25個省市，以四川省較多。女性102名，約占55.74%。年齡在40歲以下132名，約占72%；在41～50歲之間45名，約占25%；50歲以上5名，約占3%。

受訪者的學(xué)歷以本科為主，約占60%（111名），專科及以下約占16%（30名），其余為博士和碩士學(xué)歷。在所有受訪者中僅有11名（約占6%）臨床藥師有國外學(xué)習(xí)交流經(jīng)歷，且均分布在“三甲”醫(yī)院。受訪者中藥師職稱有72名（40%），主管藥師有71名（39%），副主任藥師以上有39名（21%）。

2.2 臨床藥師所在醫(yī)院開展臨床藥學(xué)現(xiàn)狀及效果

2.2.1 所在醫(yī)院等級分布 此次參與調(diào)研的臨床藥師來自“三甲”醫(yī)院的占63.59%，“三乙”醫(yī)院占7.07%，“二甲”醫(yī)院占23.37%，“二乙”醫(yī)院占3.8%，二級以下醫(yī)院占2.17%。因此，總體來看參與調(diào)研的臨床藥師以三級醫(yī)院為主，占71%。

2.2.2 臨床藥師參與臨床治療工作情況 臨床藥師參與臨床治療工作比例情況見表1。

表1 臨床藥師參與臨床治療工作比例情況（%%）Tab 1 Situation of clinical pharmacist participating in clinical treatment（%%）

由表1可見，從藥師在臨床的工作時間來看，每周藥師在臨床工作時間最多為40 h，且各個時間段均有分布但沒有明顯差異，可見每個醫(yī)院臨床藥師在臨床工作的時間各不相同，但總體來看，藥師在臨床工作時間較短。除此之外，大部分藥師參與的其他工作有處方分析、圍手術(shù)期藥物監(jiān)測、藥品管理、調(diào)配發(fā)藥、編寫《藥訊》、帶教、講座等。

2.2.3 臨床藥師參與合理用藥后，醫(yī)院合理用藥變化情況見表2。

表2 醫(yī)院合理用藥變化情況Tab 2 Changes of rational drug use in hospital

由表2可見，受訪者選擇“抗菌藥物使用趨向合理”最多（65.68%，111人/次），其次為“濫用藥物現(xiàn)象減少”（50.89%，86人/次）。此外，部分選擇“其他”的臨床藥師反映患者醫(yī)療費用下降、醫(yī)師對合理用藥有所認識、藥物咨詢增多等；也有臨床藥師反映醫(yī)師的認識提高不夠，很難改變其使用抗菌藥物習(xí)慣，需要院方的支持。

2.2.4 臨床藥學(xué)發(fā)展前景 受訪者中15人（8.38%）認為發(fā)展前景很好，43人（24.02%）認為發(fā)展前景好，12人（6.70%）認為不好，109人（60.89%）選擇“不確定，尚需一定大環(huán)境”。

2.2.5 制約醫(yī)院開展臨床藥學(xué)的主要原因 制約醫(yī)院開展臨床藥學(xué)的主要原因詳見表3。

由表3可知，150人/次選擇“臨床藥師隊伍建設(shè)、人員素質(zhì)的提高”，高達83.80%，說明臨床藥師人員素質(zhì)需要進一步加強和提高。

2.3 臨床藥師的知識結(jié)構(gòu)需求及對培養(yǎng)教學(xué)的看法

2.3.1 臨床藥師的知識結(jié)構(gòu)需求 臨床藥師的知識結(jié)構(gòu)需求見表4。

由表4可知，臨床醫(yī)學(xué)與治療學(xué)知識和臨床實踐技能是臨床藥師最迫切需求的知識。此外，還有部分臨床藥師強調(diào)，要根據(jù)臨床需要不斷更新知識。

2.3.2 臨床藥學(xué)本科教育課程設(shè)置的必要性 通過調(diào)查得知，藥師們認為目前臨床藥學(xué)培養(yǎng)方案中，必要性排在前5位的課程分別為：臨床藥物治療學(xué)（81.92%）、臨床藥理學(xué)（81.25%）、臨床藥動學(xué)（80.68%）、藥理學(xué)（77.14%）、臨床科室輪轉(zhuǎn)實習(xí)（74.57%）。此外，心理學(xué)、人際交流與溝通、倫理學(xué)和法學(xué)基礎(chǔ)也被認為是有必要設(shè)置的課程。

表3 制約醫(yī)院開展臨床藥學(xué)的主要原因Tab 3 M ain causes of developing clinical pharmacy in hospital

表4 臨床藥師的知識結(jié)構(gòu)需求Tab 4 Know ledge structure requirements of clinical pharmacist

2.3.3 臨床藥學(xué)實習(xí)方式 臨床藥學(xué)實習(xí)方式見表5。由于紙質(zhì)問卷容量問題，此題只有參與網(wǎng)上調(diào)查的臨床藥師作答。由表5可知，有54.29%的臨床藥師選擇“將臨床實習(xí)分為幾個階段，穿插于課程學(xué)習(xí)之中”。

表5 臨床藥學(xué)實習(xí)方式Tab 5 Training ways of clinical pharm acy

2.3.4 臨床藥學(xué)本科教育臨床實習(xí)的合理時間 對于5年制臨床藥學(xué)本科教育，受訪者認為6個月和9個月可使學(xué)生掌握基本的藥學(xué)實踐技能的均為3.81%，而有53.33%的臨床藥師認為臨床實習(xí)的合理時間為12個月，39%的藥師認為15個月或以上。

3 討論

本次調(diào)查結(jié)果顯示，所有受訪者中年齡在40歲以下的占72%，可見目前臨床藥師以40歲以下的青壯年為主，受訪者的學(xué)歷大多為本科生，碩士生較少，專科生和博士生均有一定數(shù)量，但是與以往相比，碩士生已有所增加，藥學(xué)人員以本科生和專科生為主[1]的狀況已開始改變，高素質(zhì)的人才在逐漸加入進來。但是，所有受訪的博士生和碩士生中只有3位碩士生分布在三級以下醫(yī)院，可見基層醫(yī)院藥師學(xué)歷仍較低。另外，目前臨床藥師參與臨床治療工作仍舊較少，即使是在有培訓(xùn)試點工作的三級醫(yī)院，藥師參與臨床治療工作的局面仍舊不是一種常態(tài)，且在二級及以下醫(yī)院中，部分臨床藥師反映所在醫(yī)院的臨床藥學(xué)形同虛設(shè)，并未真正開展。

臨床醫(yī)學(xué)與治療學(xué)知識和臨床實踐技能是臨床藥師最為迫切需求的知識，分別占88.33%和78.89%。可見，臨床藥師已經(jīng)認識到臨床醫(yī)學(xué)與治療學(xué)知識和臨床實踐技能的缺乏是其面臨的主要問題。由此可知，傳統(tǒng)教育最為缺乏醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床實踐技能方面的教學(xué)任務(wù)。而在課程設(shè)置方面，臨床藥師已經(jīng)意識到除了需要掌握扎實的藥學(xué)知識外，生物醫(yī)學(xué)、人文科學(xué)知識和臨床實踐都是必不可少的。由于受傳統(tǒng)藥學(xué)教育理念的影響，我國傳統(tǒng)的藥學(xué)課程體系中無機化學(xué)、有機化學(xué)、分析化學(xué)、物理化學(xué)、儀器分析等課程占有相當大的比例，一般占必修課的1/5～1/4，人體解剖學(xué)、生物學(xué)、生物化學(xué)、微生物學(xué)、生理學(xué)和病理學(xué)等生物醫(yī)學(xué)課程所占比例很少且不受重視，疾病診斷學(xué)和藥物治療學(xué)幾乎是空白，缺乏心理學(xué)、管理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、公共關(guān)系學(xué)、信息學(xué)等人文社會科學(xué)學(xué)科設(shè)置。同時，在實踐能力的培養(yǎng)上，4年制的藥學(xué)教育主要在實驗室從事初步的驗證性實驗，掌握基本的實驗室操作技能[2]。以往的化學(xué)教學(xué)模式，使藥學(xué)院畢業(yè)生在學(xué)校接受了較多的化學(xué)與藥學(xué)知識，卻缺乏臨床醫(yī)學(xué)與治療學(xué)知識，且沒有經(jīng)過臨床科室實習(xí)培訓(xùn)，往往僅僅了解藥物，而不知道如何運用藥物，不能理論聯(lián)系實際。這正是臨床藥師無法在臨床發(fā)揮作用的癥結(jié)所在。所以，要想改變這種狀況，首先必須從臨床藥學(xué)教育入手，改變臨床藥師的教育教學(xué)體系。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，54%的臨床藥師認為，將臨床分為幾個階段穿插于課程學(xué)習(xí)之中是最好的教學(xué)方式。54%的臨床藥師認為臨床實習(xí)的合理時間為12個月，而39%的藥師認為15個月或以上。可見，藥師們已經(jīng)認識到臨床藥學(xué)是一種應(yīng)用性很強的專業(yè)，只有多接觸臨床，在實踐中不斷學(xué)習(xí)，培養(yǎng)臨床思維和技能，才能成為真正的優(yōu)秀臨床藥師。因此，對于臨床藥學(xué)生，不僅要具備扎實的理論知識，還要從課堂、實驗室走出來，盡量多的到實踐中去，形成臨床思維和掌握實踐技能，才能勝任未來的崗位職責。

4 建議

4.1 設(shè)置專門的臨床藥學(xué)專業(yè)，調(diào)整課程體系

我國醫(yī)院臨床藥學(xué)工作開展緩慢，雖然在某些試點醫(yī)院取得了一定的效果，使濫用藥物的現(xiàn)象有所減少，但是縱觀全國，臨床藥師真正參與臨床治療工作，直接面對患者進行藥學(xué)服務(wù)的局面并未形成。我國藥學(xué)人才由設(shè)置藥學(xué)本科專業(yè)的高等藥學(xué)院校培養(yǎng)，但由于藥學(xué)專業(yè)本科教育以培養(yǎng)適應(yīng)藥品生產(chǎn)、檢驗、研究型藥學(xué)人才為主，針對藥品合理應(yīng)用的專業(yè)實踐課程較少，其基礎(chǔ)理論、知識結(jié)構(gòu)與實踐技能均不能適應(yīng)醫(yī)院開展臨床藥學(xué)工作及建立臨床藥師制對臨床藥師知識結(jié)構(gòu)的需求。臨床藥學(xué)的核心是為患者服務(wù)，推進合理用藥，這就決定了臨床藥學(xué)是一個實踐性很強的學(xué)科，需要具備高素質(zhì)的職業(yè)化人才。傳統(tǒng)的藥學(xué)教育不能滿足當今藥學(xué)事業(yè)發(fā)展對臨床藥學(xué)人才的需求，也不能滿足與國際接軌和交流的需要。為了實現(xiàn)醫(yī)院臨床藥師工作模式和內(nèi)容的轉(zhuǎn)變，推動臨床藥學(xué)的發(fā)展，設(shè)置專業(yè)鮮明的臨床藥學(xué)專業(yè)，培養(yǎng)高素質(zhì)的符合臨床需要的職業(yè)化臨床藥師需成為藥學(xué)教育的一個重要發(fā)展方向。

將傳統(tǒng)的化學(xué)培養(yǎng)模式向藥學(xué)和生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，改革的重點是要加強生物醫(yī)學(xué)知識、人文學(xué)科知識和臨床實踐技能的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，合理組合化學(xué)類、生物醫(yī)學(xué)類、藥學(xué)類、人文科學(xué)四大板塊，形成系統(tǒng)、完整的課程體系。此外，臨床藥學(xué)工作主要是針對藥品使用與流通環(huán)節(jié)而服務(wù)的，以患者為研究對象，旨在運用客觀的科學(xué)指標和方法提高臨床用藥水平，以生物藥劑學(xué)、臨床藥理學(xué)、臨床藥動學(xué)、臨床藥物治療學(xué)為核心課程。因此，在進行課程設(shè)置時，建議刪減與藥品生產(chǎn)、制備相關(guān)的課程以及某些課程中涉及工廠方面的內(nèi)容，同時適當縮減化學(xué)實驗學(xué)時，將與藥物制備或分析操作相關(guān)的實驗進行適量刪減，增加臨床藥理學(xué)、臨床藥動學(xué)等相關(guān)實驗和臨床實習(xí)時間。

4.2 將臨床實習(xí)分為幾個階段，培養(yǎng)臨床藥學(xué)生的專業(yè)行為和習(xí)慣

參照美國部分高等藥學(xué)院校的實踐教學(xué)模式，可以將臨床實習(xí)分為幾個階段貫穿于整個藥學(xué)生的教育過程中。結(jié)合我國藥學(xué)教育實際，在本科生的5年制臨床藥學(xué)教學(xué)中可以將實習(xí)分為3個階段，由于前2年都是基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)，則將實習(xí)安排在后3年之中。在學(xué)習(xí)專業(yè)藥學(xué)知識前進行第1次實習(xí)，主要是接觸臨床，了解藥師的工作內(nèi)容，對將要學(xué)習(xí)的專業(yè)內(nèi)容有初步的了解；在學(xué)習(xí)了一定的藥學(xué)和醫(yī)學(xué)理論知識后，進行第2次實習(xí)，可以使學(xué)生學(xué)以致用，并及時發(fā)現(xiàn)錯誤，改進學(xué)習(xí)方法，獲得初步的臨床技能；第3次實習(xí)則為藥學(xué)生將所有課程學(xué)習(xí)完畢之后的全面臨床實習(xí)階段，在臨床以科室輪轉(zhuǎn)實習(xí)的方式進行。實習(xí)的地點可以選擇在社區(qū)藥房，醫(yī)院門診、急診室、藥房、臨床藥學(xué)室、住院部等。而且據(jù)了解，藥學(xué)院畢業(yè)生的畢業(yè)設(shè)計一般都是進入實驗室跟隨老師作課題，而對于臨床藥學(xué)生的畢業(yè)設(shè)計，建議采取實習(xí)的方式，在帶教老師指導(dǎo)下完成某課題或者系統(tǒng)學(xué)習(xí)某一個專科并對實習(xí)做一個整體報告或總結(jié)。

實踐教學(xué)應(yīng)選擇臨床經(jīng)驗豐富的高素質(zhì)的臨床藥師擔任帶教老師，在教學(xué)中以身作則，潛移默化地影響學(xué)生的專業(yè)行為和習(xí)慣。有條件的院校可以聘請有國外留學(xué)或工作經(jīng)歷的臨床藥師進行授課或做專題講座等。

4.3 運用多種教學(xué)方式，提高臨床藥學(xué)的教學(xué)質(zhì)量

隨著臨床藥學(xué)的不斷發(fā)展，對人才的需求也在不斷發(fā)生變化，為滿足這一需求，建議教師采用多種教學(xué)方式提高臨床藥學(xué)生的教學(xué)質(zhì)量。比如，將PBL（以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)）教學(xué)法、SGD（小組討論）教學(xué)法應(yīng)用于臨床藥物治療學(xué)的教學(xué)[4]，根據(jù)具體病例，教師設(shè)置一系列心智水平不同的問題，組織學(xué)生進行討論學(xué)習(xí)；案例教學(xué)法應(yīng)用于藥事管理學(xué)[5]，結(jié)合教學(xué)內(nèi)容，采用案例展示的方式組織學(xué)生學(xué)習(xí)、研討、探究；模擬教學(xué)法，如模擬藥師會診的教學(xué)[6]，教師設(shè)置一定的情景，充分發(fā)揮學(xué)生的主體性，能動性和創(chuàng)造性，組織學(xué)生進行現(xiàn)場演練；在“找茬”中學(xué)習(xí)，從出院帶藥中找錯誤[7]，教師可充分利用各種臨床醫(yī)療資料如處方、醫(yī)囑以及診療計劃等，讓學(xué)生尋找問題；此外還有書寫教學(xué)藥歷、教學(xué)查房、知識競賽、講座等。

除此之外，為了增進醫(yī)師與藥師之間的交流與溝通，使藥學(xué)生除了在實踐中學(xué)習(xí)外，本次受訪藥師還提出，還可以嘗試在某些醫(yī)學(xué)生和藥學(xué)生共同需要的課程中，可以安排醫(yī)學(xué)生與藥學(xué)生共同上課。比如，在人際交流與溝通、治療學(xué)或醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等課程中，醫(yī)學(xué)生與藥學(xué)生共同上課，增加互動，而在最后考試的側(cè)重點可以不同。這樣可以使醫(yī)學(xué)生和藥學(xué)生在學(xué)生時期就相互接觸和了解，不僅有助于醫(yī)師改變觀念，在入職后更容易接受和認可藥師，而且也使藥師習(xí)慣于與醫(yī)師交流與溝通。

4.4 促進繼續(xù)教育，加強自身學(xué)習(xí)提高

在臨床藥學(xué)快速發(fā)展，專業(yè)人才匱乏的現(xiàn)階段，在職培訓(xùn)、繼續(xù)教育將是對高等藥學(xué)教育的一個很好的補充。

自2007年以來，我國衛(wèi)生部開展了臨床藥師制試點培訓(xùn)工作，但是目前僅有40多個試點醫(yī)院，覆蓋面有限，中、小型醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心尚未涉及，每年接受培訓(xùn)的學(xué)員僅300～400人。臨床藥師要結(jié)合所在醫(yī)院的實際情況，通過與外院同科室臨床藥師建立聯(lián)系派遣藥師學(xué)習(xí)交流，聘請院外專家進行專題講座或者科內(nèi)藥師組成團隊討論、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、舉辦藥物知識講座，參加學(xué)術(shù)會議等方式豐富其專業(yè)知識。有條件的醫(yī)院還可以讓臨床藥師出國進修，學(xué)習(xí)國外臨床藥師的先進經(jīng)驗。除此之外，臨床藥師還可充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，不僅可以進行遠程學(xué)習(xí)，還可以建立臨床藥師交流的平臺，分享各種臨床藥學(xué)的資源和信息。

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