紫杉醇聯合順鉑化療配合放射治療局部晚期鼻咽癌的療效觀察Δ

麥 茂，周素珠，梁文勇，黃國富，張慕娟，甄治中，余其昌（廣東開平市中心醫院腫瘤科，開平市 529300）

鼻咽癌是我國南方地區常見的頭頸部惡性腫瘤。多年來，放射治療作為鼻咽癌的標準療法已達成共識。早期患者放療療效較好，但中、晚期病例治療效果欠佳。同期放、化療可以提高中、晚期鼻咽癌的療效，但如何采用化療藥物來提高中、晚期鼻咽癌的放療療效尚有爭議。紫杉醇和順鉑具有放射增敏作用，且不會明顯加重放射性口腔黏膜炎，患者易接受。為此，筆者前瞻性研究紫杉醇聯合順鉑化療配合放射治療局部晚期鼻咽癌，觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月－2010年12月我院鼻咽癌初診患者125例。均經病理學確診，臨床分期為Ⅲ和Ⅳa期（根據鼻咽癌2008分期[1]），一般情況較好（Karnofsky評分≥70分），血常規、肝腎功能及心電圖等均正常。采用隨機數字表隨機分為2組：紫杉醇聯合順鉑化療配合放射治療（治療組）63例；單純放射治療（對照組）62例。入組前患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

治療組先給予1周期的TP方案（紫杉醇135mg·m－2靜脈滴注3 h，d1；順鉑20mg·m－2靜脈滴注，d1～5；每3周重復）誘導化療。化療期間均用西咪替丁、苯海拉明、地塞米松等抗過敏；5-羥色胺（5-HT3）類藥物止嘔。休息10 d后開始放射治療，并于放射治療第1周末、第4周末和第7周末共給予3周期的TP方案同期化療。對照組僅給予單純放射治療，方法同治療組。

放療方案：所有患者均采用60Co常規放療[2]。（1）照射野設計：根據患者臨床和CT/MRI掃描所示的腫瘤范圍，采用面頸聯合野、耳前野及頸部切線野。（2）放療方法及劑量：常規分割放療2Gy/次、1次·d－1，每周5 d。鼻咽原發灶治療劑量70～76Gy/35～38次/7～8周；頸部淋巴結轉移灶治療劑量60～70 Gy/30～35次/6～7周，頸部淋巴結陰性者給予預防照射，劑量50Gy/25次/5周。

1.3 觀察指標

治療前，全部病例詳細記錄鼻咽病灶大小、形態及范圍，并記錄頸淋巴結部位、大小及數目。治療期間，常規每周檢查鼻咽腫物及頸淋巴結消退情況并記錄；觀察記錄皮膚、口腔黏膜及消化道的反應，血象及肝腎功能的變化。治療結束后3個月，作鼻咽CT或MRI檢查及體檢，評價近期療效。

1.4 療效及毒副反應評價

放療后3個月CT或MRI檢查，按照世界衛生組織（WHO）標準[3]評價近期療效。評價標準：完全消退（CR）病灶完全消失；部分消退（PR）病灶縮小50%以上；不變（SD）病灶縮小未達到50%或增大未超過25%；進展（PD）病灶增大超過25%或出現新的病灶。有效率＝（CR例數+PR例數）/總例數×100%。毒副反應評價按放射治療腫瘤協作組（RTOG）急性放射損傷分級標準[4]對治療期間毒副反應進行分級。

1.5 統計學方法

采用SPSS 11.0統計軟件進行分析，有效率和毒副反應發生率計算采用直接法，顯著性差異采用χ2檢驗，檢驗水準α＝0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組一般資料比較

治療組與對照組主要預后因素，包括性別、年齡、Karnofsky評分、臨床分期及病理類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。全部病例均按計劃完成治療，治療結束后均隨訪3個月以上。

表1 2組一般資料比較（n）Tab 1 Comparison of general information between 2 groups（n）

2.2 2組近期療效比較

治療結束后3個月評價近期療效。2組近期療效比較見表2。

表2 2組近期療效比較（n）Tab 2 Comparison of short-term efficacy between 2 groups（n）

與對照組比較：＊P＜0.05

vs.controlgroup：＊P＜0.05

2.3 毒副反應

2組急性毒副反應比較見表3。

表3 2組急性毒副反應比較（n）Tab 3 Com parison of acute toxic side effect between 2 groups（n）

由表3可知，2組均未見明顯的肝腎功能損害。治療組Ⅲ～Ⅳ級黏膜炎的發生率為33.3%（21/63）高于對照組的19.4%（12/62），但2組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療組Ⅰ～Ⅱ級和Ⅲ～Ⅳ級骨髓抑制的發生率分別為58.7%（37/63）和30.2%（19/63），Ⅰ～Ⅱ級和Ⅲ～Ⅳ級惡心嘔吐的發生率分別為50.8%（32/63）和27.0%（17/63）；對照組Ⅰ～Ⅱ級和Ⅲ～Ⅳ級骨髓抑制的發生率分別為14.5%（9/62）和0，Ⅰ～Ⅱ級和Ⅲ～Ⅳ級惡心嘔吐的發生率分別為11.3%（7/62）和0。2組比較有顯著性差異（P＜0.01）。盡管治療組患者消化道及血液學等毒副反應明顯，但經積極的對癥治療后癥狀緩解，患者均能耐受。當然，治療組患者必須承擔化療及不良反應增加的治療成本，其中平均每例患者增加的化療藥費為9 835.8元、治療不良反應的藥物（主要是阿扎司瓊和重組人粒細胞集落刺激因子）費用為5 127.94元，共14 963.74元。治療組無因治療成本的增加而終止治療者。

3 討論

放射治療是鼻咽癌的主要治療方法，早期患者80%以上可由放療治愈，療效較好，但鼻咽癌患者就診時60%～70%已是Ⅲ～Ⅳ期[5，6]，療效欠佳。因此，提高中、晚期鼻咽癌放療療效有著十分重要的意義。誘導化療可取得較高的局部緩解率，但這種高緩解率并沒有轉化成生存率的優勢。因放療后血運和淋巴循環的破壞使腫瘤局部藥物濃度下降，全身毒性增加，所以臨床上已不單純采用輔助化療治療局部晚期鼻咽癌患者。同步放、化療可增加放射治療的敏感性、減少遠處轉移。現有研究[7～9]結果表明，同步放、化療能夠顯著提高腫瘤的局部控制率和患者的總生存率。2006年，美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）診療指南中已將同步放、化療列為T1N1～3M0和T2～4N0～3M0患者的標準治療方案[10]。但目前國內、外對有效的化療藥物選擇、與放療相匹配的化療療程選擇，二者相結合的時機等方面尚有爭論。近年來，新的細胞毒藥物如紫杉醇、多西紫杉醇等用于鼻咽癌的治療，療效較好[11]。吳煌堅等[12]報道，紫杉醇聯合順鉑同期放療綜合治療局部中、晚期鼻咽癌的療效較好，患者能耐受，安全可行。國內、外已有眾多研究報道放、化療綜合治療鼻咽癌的療效，本研究重點探索采用TP方案化療1周期后行同步放、化療治療局部晚期鼻咽癌的療效，結果有助于探索化療藥物及方案的最佳選擇，化療和放療的最佳結合。

本方案將誘導化療、同期化療和放射治療等方法有機結合，每種方法對局部晚期鼻咽癌都有直接的治療作用，又有協同作用，將療效放大。鼻咽癌患者放療前常規要作口腔處理，不少患者需要拔牙，需休息2周才能放療，本研究先給予誘導化療，則不會出現治療的延遲。腫瘤細胞治療4周左右出現加速再增殖，且隨療程的延長而增加。本方案改變常規的2、3周期誘導化療，于1周期誘導化療后10 d開始放療，恰好縮短療程，減少腫瘤細胞的再增殖。紫杉醇和順鉑均有細胞毒性作用，能直接殺傷及消滅腫瘤細胞，改善局部血供及腫瘤乏氧狀況；另外紫杉醇能固定微管抑制有絲分裂，使腫瘤細胞聚集在G2、M期，從而起放射增敏作用；順鉑能抑制腫瘤細胞潛在或亞致死性放射損傷的修復，與放療起協同作用。本研究結果表明，治療組的有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。但由于本研究病例觀察時間短，未能對遠期療效進行觀察，尚有待進一步隨訪研究。另外，雖然治療組因化療和治療不良反應平均每位患者增加成本為14 963.74元，但相對其療效的顯著提高，和“醫保”的推廣，該方案還是值得肯定的。

本研究未采用氟尿嘧啶，是因為其加重放射性口腔黏膜炎，使患者進食困難，難以耐受。有研究表明[8，13]，含氟尿嘧啶的化療方案，Ⅲ～Ⅳ級放射性黏膜炎的發生率達66%～79%。本研究治療組Ⅲ～Ⅳ級黏膜炎的發生率為33.3%，明顯低于前述報道，且與對照組比較無顯著性差異（P＞0.05）。另外，治療組骨髓抑制和惡心嘔吐的發生率和嚴重程度明顯高于對照組（P＜0.05），可能與紫杉醇和順鉑對放射治療的協同、疊加和增敏作用密切相關。但從整個治療過程來看，總體的急性反應尚在可耐受范圍之內。

綜上所述，紫杉醇聯合順鉑化療配合放射治療局部晚期鼻咽癌療效肯定，且毒副反應可耐受，值得臨床進一步大樣本試驗證實。

（致謝：特別感謝方偉達主任給予本課題的大力支持！）

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