丙泊酚靜脈麻醉應用于直腸癌根治術的臨床觀察

徐景濤，葉國旺（1.浙江建德市乾潭鎮中心衛生院，建德市31160；.浙江建德市第一人民醫院，建德市311600）

丙泊酚是一種快速、強效的全身麻醉劑，具有起效迅速、蘇醒快而平穩、副作用少[1]等優點。丙泊酚在靜脈吸入復合麻醉、全憑靜脈麻醉、局部麻醉、神經阻滯、椎管內麻醉等方法中均可產生良好的麻醉鎮靜作用，已廣泛用于臨床麻醉和重癥患者的鎮靜[2，3]。直腸癌是臨床多見的一種惡性腫瘤，發病率逐年攀升。有研究[4]發現，直腸癌根治術患者麻醉過程中，多存在高凝、高黏、高聚狀態及微循環障礙，增加了圍手術期的麻醉風險。本研究通過觀察、比較不同麻醉方法在直腸癌根治術中的麻醉效果、血液流變學等指標，分析丙泊酚靜脈全身麻醉的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年5月－2010年10月204例直腸癌根治術患者，其中男性125例，女性79例；年齡41～73歲，平均（57.6±14.7）歲；體重35～77 kg，平均（49.2±13.4）kg。排除精神、神經系統疾病史、肝腎功能異常及心腦血管疾病史病例。在患者和家屬知情同意的情況下，依據麻醉方法、藥物的不同隨機分為丙泊酚組（129例）和布比卡因組（75例）。2組患者在性別比例、年齡、體重、手術時間及持續給藥時間方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

入手術室前30min肌肉注射東莨菪堿0.3mg，入室后監測血壓（BP）、心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及麻醉深度指數值（CSI），開放靜脈通路。丙泊酚組：麻醉誘導——依次緩慢靜脈輸注咪噠唑侖0.05～0.1mg·kg－1，芬太尼2 μg·kg－1，丙泊酚1～2mg·kg－1，當檢測的腦電雙頻指數降低至50分度時，停用丙泊酚并給予維庫溴銨0.1mg·kg－1行氣管插管后機控呼吸；麻醉維持——持續泵注丙泊酚100～200 μg·kg－1·m in－1，維庫溴銨1～2 μg·kg－1·m in－1，瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg－1·m in－1。布比卡因組：在側臥位下行兩點法雙管椎管內麻醉，低位穿刺點選擇在L2～3腰硬聯合置管、高位穿刺點選擇在T12～L1硬膜外置管，穿刺成功后注入2%利多卡因3～5m L，目的是排除誤入蛛網膜下腔的可能。低位點蛛網膜下麻醉選擇0.5%布比卡因8～12mg，硬膜外麻醉選擇1%利多卡因和0.5%羅哌卡因混合液。麻醉過程中注意低位點和高位點主要間隔時間，防止麻醉平面過廣。

1.3 觀察指標及標準

（1）生命體征：記錄整個麻醉過程中的并發癥情況、2組患者麻醉前（T0）、誘導后（T1）、切皮后30min（T2）、切皮后60min（T3）、術畢（T4）時HR、SBP、DBP和血氧飽和度。

（2）血液黏度：麻醉前每例患者于右頸內靜脈穿刺置管，分別在T0、T1、T2、T3、T4時間點采集中心靜脈血8m L，分別向肝素鈉抗凝試管和檸檬酸鈉抗凝試管各注入4m L并混勻，送至檢驗中心檢測。

（3）疼痛評價：采用視覺模擬評分（VAS）進行疼痛評價。0分：無痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛。

1.4 統計學方法

應用SPSS 15.0統計軟件分析，計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，α＝0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術前后HR、SBP及DBP的比較

2組誘導后HR、SBP及DBP均較麻醉前顯著降低（P＜0.05），手術開始后均較誘導后有所升高（P＜0.05）。丙泊酚組手術開始時的HR、SBP及DBP均顯著低于布比卡因組（P＜0.05）。手術結束時，2組與麻醉前的HR、SBP及DBP比較差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 2組手術前后HR、SBP和DBP的比較（x ±s）Tab 1 Com parison of HR，SBP and DBP between 2 groups before and after surger（yx±s）

與麻醉前比較：＊P＜0.05；與誘導后比較：#P＜0.05；與布比卡因組比較：ΔP＜0.05；1mmHg＝133.32 Pa

vs.before anesthesia：＊P＜0.05；vs.after induction：#P＜0.05；vs.bupivacaine group：ΔP＜0.05；1mmHg＝133.32 Pa

2.2 不良反應及VAS評分

在麻醉后30m in內，丙泊酚組發生1例惡心嘔吐，1例出現一過性低血壓，蘇醒平穩。布比卡因組發生惡心嘔吐3例，低血壓、呼吸困難和腹痛各2例，丙泊酚組不良反應發生率顯著低于布比卡因組（P＜0.05）。VAS評分7分以上，2組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），但平均分數組間比較差異有顯著性（P＜0.05），詳見表2。

2.3 血液黏度測定

丙泊酚組患者血液黏度在T1、T2、T3、T4時間點均降低，T1、T2與T0比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；布比卡因組患者血液黏度在T1、T2、T3、T4時間點略有升高；2組間T1、T2、T3、T4時間點比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。2組血液黏度比較詳見表3。

表2 2組不良反應及VAS評分比較（n，%%）Tab 2 Com parison of adverse drug reactions and VAS scores between 2 groups（n，%%）

表3 2組患者麻醉前后各時間點血液黏度的變化（m pa·s－1，x ±s）Tab 3 Changes of p lasma viscosity in 2 groups at all time points before and after anesthesi（am pa·s－1，x±s）

3 討論

丙泊酚具有代謝完全、迅速，體內無蓄積，誘導快，蘇醒快等優點，被廣泛用于腹腔鏡術臨床麻醉誘導[5]。有研究[6～8]顯示，丙泊酚能抑制腎上腺皮質激素的分泌，使皮質醇和兒茶酚胺降低；還能作用于中樞神經系統，抑制應激時促腎上腺皮質激素的分泌，從而對圍手術期應激反應進行調控。本研究通過觀察丙泊酚靜脈麻醉應用于直腸癌根治術的麻醉效果，并與布比卡因椎管內麻醉進行比較，發現2組HR、SBP及DBP誘導后均較麻醉前顯著降低，手術一段時間后均較誘導后有所升高（P＜0.05）。這可能與2種麻醉藥物均可興奮迷走神經和抑制竇房結功能，加之丙泊芬能降低靜脈張力和外周血管阻力，使動脈壓下降有關[9，10]。丙泊酚組手術開始時的HR、SBP及DBP均顯著低于布比卡因組（P＜0.05），提示丙泊酚起效更快，作用更強。丙泊酚組VAS平均（2.7±0.8）分，顯著低于布比卡因組（P＜0.05），提示布比卡因組蘇醒后疼痛會加劇，因此在麻醉蘇醒后采用追加少量麻醉藥物以降低患者疼痛感。

丙泊酚為烷基酚的衍生物，具有高脂溶性，臨床上經常使用的1%丙泊酚制劑為一種脂肪乳劑，因而可能影響血液黏度等血液流變學指標[11]。惡性腫瘤患者常具有高凝及高黏滯狀態，而在接受麻醉手術的過程中，各種應激因素可能導致黏滯度增加，加重高凝狀態，增加患者手術的風險，對預后和恢復不利，且直腸癌也具有高黏滯風險的可能。本研究中，布比卡因組的血液黏度較麻醉前略高，對于直腸癌根治術患者有一定風險；而丙泊酚組的患者血液黏度有下降，證明丙泊酚靜脈麻醉在提供良好麻醉效果的前提下，能降低患者血液黏滯度，不增加高凝的風險，可安全用于直腸癌根治手術。同時，丙泊酚組在T2、T3時HR、SBP、DBP均較布比卡因組降低更為顯著（P＜0.05），提示丙泊酚可有效抑制麻醉的應激反應，而且血液流變學指標波動更加平穩。

綜上所述，丙泊酚靜脈麻醉對于心血管功能差的患者，麻醉更容易控制，血液流變學更平穩，并發癥少，且安全性較好。

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