家庭-社區-醫院康復管理模式對社區精神分裂癥康復的作用

周玉英，張紫娟，王學慶，王妙妙

為了滿足精神科患者生理、心理、社會多方面的康復需要，精神科康復管理模式趨于多樣化，如開放化、家庭化、整體化相結合。Kopelowicz和Liberman于2003年提出了精神分裂癥的治療康復一體化或整合治療(integrated treatment)的概念，認為精神病學治療和康復應該是一個無間隙的過程[1]。康復管理模式為家庭-社區-醫院康復一體化。在家庭開展系統性家庭干預，在社區康復站及醫院康復病房進行社會技能培訓。家庭-社區-醫院康復管理模式是滿足精神病患者生理、心理、社會多方面的需求，使患者在家庭、社區、醫院中接受各種康復訓練，減輕精神殘疾，恢復社會功能，從而早日回歸社會的一種理論和實踐模式。

1 對象與方法

1.1 對象 在無錫市選擇4個街道的精神分裂癥患者作為研究病例。納入標準：①符合“中國精神障礙分類予診斷標準(第3版)”(CCMD-Ⅲ)精神分裂癥診斷標準[2]；②年齡28-55歲；③病程≥5年；④入組前曾在本院住院治療6周以上，有較完整的病歷管理資料；⑤患者及其家屬知情并同意參加本研究。排除標準：①目前仍在住院治療；②器質性精神障礙和藥物依賴或酒依賴。根據樣本大小的差異在0.81，每組樣本不少于40例。將符合上述標準的110例患者分為：①對照組(n=60)：男性33例，女性27例；年齡(39.3±8.2)歲；已婚25例，離婚25例，未婚10例；文化程度：小學2例，中學44例，大學及以上14例；病假17例，病退28例，無工作15例；經濟收入(580.4±318.6)元/月；家屬非常關心20例(33.3%)，有時關心28例(46.7%)，不關心12例(20%)。②家庭-社區-醫院康復管理訓練組(訓練組)(n=50)：男性27例，女性23例；年齡(38.6+8.9)歲；已婚22例，離婚11例，未婚17例；小學1例，中學38例，大學及以上11例；病假15例，病退25例，無工作10例；經濟收入(600.2±303.4)元/月。家屬非常關心28例(56%)，有時關心16例(32%)，不關心6例(12%)。除了家屬關心度訓練組高于對照組外，兩組一般資料相比無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法 對照組每月隨訪1次，入組前行量表評定，不進行康復訓練，在訓練組訓練結束時與訓練組同時進行量表評定。訓練組進行家庭-社區-醫院康復。①家庭康復：醫生及護士以患者家庭為醫療服務對象，進行包括藥物治療、家庭教育、危機干預在內的系統性家庭干預，治療工作的重點集中在患者家庭成員之間的關系之上[3]，每周上門服務1次，為期6個月；②社區康復：以理論性學習為主進行社會技能訓練，包括藥物處置能力訓練1個月，獨立生活能力訓練1個月，人際交往能力訓練2個月，職業技能訓練2個月，共6個月，與家庭康復同時進行；③醫院康復：是實踐及輔導性就業為主的社區康復內容再訓練，康復病房的管理模式是自己管理自己，各項社會技能在康復病房可以得到充分的實地訓練，醫院提供輔導性就業的崗位，有保潔隊、縫紉組、小超市、康樂農場、洗車隊、電腦培訓班、手工制作等，每月有一定的勞動獎勵，以代幣券的形式發放，為期6個月。訓練從2010年1月至2010年12月分別在社區和醫院進行，各項社會技能訓練有訓練手冊，分為訓練者手冊和受訓練者手冊兩種。每個項目都以集體授課和分組訓練兩種形式進行，分組以每組6～8名患者為宜。一般每周集體授課1次，每次1 h。訓練期內未參加集體培訓次數大于50%者為脫落病例。

1.3 評定指標 在入組前1個月內和訓練結束后1個月內用社會功能缺陷量表(Social Disability Screening Schedule,SDSS)[4]、總體幸福感量表(General Well-Being Schedule,GWB)[5]、自尊量表(Self-Esteem Scale,SES)[6]對兩組患者的社會功能、幸福感、自尊程度同步測定，并進行比較。SDSS評定社會功能，共10項，單項評分0～2分，總分等于單項分之和，分值越高，社會功能缺陷越重；GWB評定幸福感，由患者自評，共24項，總分等于單項分之和，分值越高，幸福感越高；SES評定自尊水平，由患者自評，共10項，單項評分1～4分，總分等于單項分之和，分值越高，自尊程度越高。

用自設問卷，于入組前3個月內和訓練結束后3個月內對兩組患者的服藥依從性、藥物管理形式同步評定，并進行比較。服藥依從性分為：完全依從：及時主動服藥；部分依從：經提醒被動服藥；不依從：拒絕服藥[7]。藥物管理形式分為自我管理和他人管理。重測信度系數為0.85，內容效度0.79。

除GWB和SES外，其他量表由兩名主管護師采用盲法同時評定，研究前進行一致性檢驗，KaPPa為0.85～0.92。

1.4 統計學方法 采用SPSS 11.5統計軟件進行統計學分析。計量資料比較用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗。

2 結果

所有患者均完成試驗。

2.1 社會功能、幸福感、自尊程度 入組前兩組患者的社會功能、幸福感、自尊程度比較無顯著性差異(P＞0.05)，訓練結束后1個月內訓練組明顯高于對照組(P＜0.01)。 見表1。

2.2 服藥依從性、藥物自我管理 入組前3個月內兩組患者服藥依從性、藥物管理形式無顯著性差異(P＞0.05)，訓練結束后3個月內訓練組明顯高于對照組(P＜0.01)。見表2。

表1 兩組患者的社會功能、幸福感、自尊程度對照表

表2 兩組患者服藥依從性、藥物自我管理形式比較(n)

3 討論

家庭-社區-醫院康復訓練結束后，訓練組患者的社會功能、幸福感、自尊程度明顯高于對照組。醫務人員對患者及家庭成員進行系統性家庭干預，調解家庭成員間的情感表達，恢復或建立正常的家庭關系，為患者提供了一個安全、穩定的支持系統，是減輕病情，促進康復的有效措施之一[8-10]。社區康復由街道、居委會提供場所，在社區康復站開展各項社會技能訓練，幫助患者掌握人際交往的技巧，增進人際交往能力。獨立生活能力訓練增強了患者的生活自理能力，職業技能訓練改善了患者的社會功能。在康復病房中，患者各項社會技能得到了充分的實地訓練?？祻筒》康墓芾砟Ｊ绞亲约汗芾碜约?。病房設有洗衣機、電視機、儲藏柜、廚房灶具等家庭中必備的設備，患者學會正確使用，以訓練獨立生活能力；醫院設有與社會環境相同的理發店、小超市、健身房、體育運動場館、卡拉OK、電腦培訓室、供患者活動。組織患者參加運動會、文藝晚會、春游或秋游、培養良好的人際交往能力；部分病室設有簡易廚房，獨立配備廚具、電炒鍋、電飯鍋、微波爐，允許患者自行做飯、做菜。這種家庭式培訓增強了患者的家庭功能。醫院提供各種輔助性就業的崗位如洗車房、保潔隊、康樂農場、手工制作、縫紉組、報刊收發組，并有一定的勞動報酬，每月200～300元，以代幣券的形式發放，以訓練社會功能。根據馬斯洛基本需要的理論，滿足了患者自尊和自我實現的需要。集體生活養成了良好的生活習慣，集體活動增強了人際交往能力，勞動中贏得了他人的尊重，勞動付出有了回報，從而提高患者的幸福感和自尊心，社會功能明顯改善[11]。

家庭-社區-醫院康復訓練結束后，訓練組患者的服藥依從性、藥物自我管理能力明顯高于對照組。藥物處置能力訓練幫助患者掌握了所服藥物的相關知識，堅持正確服藥，學會了自我管理藥物的方法。在康復病房患者自行服藥，自己管理藥物。另外，家屬的關心度高也是提高患者服藥依從性的因素。所以訓練組患者的服藥依從性較高、藥物自我管理能力較強[7]。

家庭-社區-醫院康復管理模式能改善患者的社會功能，減少精神殘疾，提高患者及家屬的生活質量，從而提高了患者的幸福感和自尊心；能提高患者的服藥依從性，預防復發，降低住院率，減輕家庭和社會的負擔；同時也提高了患者的生活自理能力，對精神疾病的康復有重要意義。

[1]Kopelowicz A,Liberman RP.Integrating treatment with rehabilitation for persons with majormentalillnesses[J].Psychiatr Serv,2003,54(11):1491-1498.

[2]中華醫學會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標準[M].3版.濟南:山東科技出版社,2001:77-82.

[3]翁永振,向應強.精神分裂癥的康復操作手冊[M].北京:人民衛生出版社,2009.

[4]張明園.社會功能缺陷量表(SDSS)[M].//陳彥方，朱昌明.精神科評定量表手冊.長沙:湖南科學技術出版社,1998:214-217.

[5]范肖冬.總體幸福感量表(GWB)[J].中國心理衛生雜志,1993,7(增):86-88.

[6]季益富,于欣.自尊量表(SES)[J].中國心理衛生雜志,1993,7(增):251-252.

[7]裴建琴,張瑞芬,梅文卓,等.康復期精神分裂癥患者的藥物管理技能訓練[J].護理學雜志,2009,24(15):74-76.

[8]楊萍,冉超群.家庭治療和護理干預對精神分裂癥恢復期的療效分析[J].現代醫藥衛生,2008，24(23):3538-3539.

[9]張瑞芬,沈麗珍,夏娟靜,等.家庭護理干預對首發精神分裂癥病人的影響[J].護理研究,2009,23(4):370-371.

[10]劉琳,高彩鳳,岳淑英,等.家庭干預對社區精神分裂癥病人的康復作用[J].護理學雜志,2004,19(5):3-5.

[11]吳曉梅,蔣菊芳,許玉芳,等.社區慢性精神分裂癥病人社會技能訓練的康復護理[J].護理研究,2009,23(6):1593-1595.