頭臂型大動脈炎致嚴(yán)重腦缺血1例的治療報告

王 琪， 顏秀麗， 王海峰， 朱 輝

大動脈炎(takayasu arteritis，TA)是指主動脈及其分支的慢性進(jìn)行性、非特異性炎癥［1］。頭臂型最常見，累及主動脈弓的分支血管，若閉塞血管較多或側(cè)支代償不良，易導(dǎo)致腦梗死［2］。對于出現(xiàn)嚴(yán)重腦缺血的重癥患者，治療主要目的即是解決腦血供問題，避免嚴(yán)重腦缺血事件發(fā)生。現(xiàn)就我院治療的1例急性期重癥頭臂型TA患者，報道如下。

1 臨床資料

男性，60歲。因頭痛、眩暈半年，加重2個月入院。半年前無明顯誘因頭痛、眩暈，頭痛以頭頂及雙顳部為重，眩暈不伴視物雙影及旋轉(zhuǎn)，休息3～5min可緩解，每日3～5次。2個月前病情加重，頭痛眩暈發(fā)作頻次增加、時間延長、且無緩解表現(xiàn);伴有雙眼脹痛、一過性黑蒙，肢體乏力、間歇跛行。既往體健，吸煙飲酒30年。入院查體:左上肢血壓測不出、橈動脈未捫及;右上肢血壓80/40mmHg、橈動脈搏動弱;左側(cè)鎖骨上動脈聽診區(qū)可聞及收縮期血管雜音。神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常體征。輔助檢查:血沉(ESR)34mm/h，超敏C反應(yīng)蛋白(CPR)20.40mg/L。血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、凝血、類風(fēng)濕因子及抗中性粒細(xì)胞抗體篩查試驗、抗中性粒細(xì)胞抗體確證試驗、梅毒螺旋體抗體等檢查均正常。頸部彩超:(1)無名動脈狹窄﹥90%;(2)左側(cè)頸總動脈閉塞，管腔已萎縮。頭部MRA:左側(cè)頸內(nèi)動脈未顯示，考慮閉塞。左側(cè)椎動脈纖細(xì)。DSA造影:(1)無名動脈重度狹窄，狹窄率＞90%(見圖1);(2)右側(cè)椎動脈開口重度狹窄;(3)左側(cè)頸總動脈閉塞、鎖骨下動脈閉塞、椎動脈倒流;(4)雙腎動脈無異常。診斷:重癥頭臂型大動脈炎。行支架置入:用導(dǎo)絲導(dǎo)管通過無名動脈狹窄段至右側(cè)頸內(nèi)動脈C2段遠(yuǎn)端，釋放SpideRX保護(hù)傘、6.0×30mm SubMarine球囊及10×24mm Carotid Wallstent支架，造影復(fù)查示支架貼壁良好，血流暢通(見圖2)。術(shù)后輔以激素抗炎、抗血小板聚集、抗凝治療。術(shù)后1d:右上肢血壓130/85mmHg，橈動脈搏動有力，無陽性體征。術(shù)后2w復(fù)查血沉(ESR)2mm/h、C反應(yīng)蛋白(CPR)1.09mg/L，病情好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后2個月癥狀基本消失，復(fù)查頸部彩超:無名動脈支架內(nèi)管腔通暢，血流速度及頻譜形態(tài)均大致正常。隨訪6個月病情穩(wěn)定，無明顯腦缺血癥狀。

2 討論

TA診斷標(biāo)準(zhǔn)(2011年中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會)［3］至少符合3項:(1)年齡≤40歲;(2)肢體乏力、間歇運動障礙;(3)肱動脈搏動減弱;(4)雙上肢收縮壓差≥10mmHg;(5)聽診血管雜音;(6)DSA示狹窄或閉塞。該標(biāo)準(zhǔn)敏感性和特異性為90.5%和97.8%。Kerr等［4］提出判斷 TA 活動期至少具備2項:(1)全身癥狀;(2)血沉增高;(3)受累血管供血區(qū)缺血表現(xiàn)，如間歇跛行、動脈搏動減弱、血壓不對稱;(4)DSA血管異常。根據(jù)如上標(biāo)準(zhǔn)，本例患者符合5項診斷，3項活動期表現(xiàn)，明確診斷為急性期重癥頭臂型TA。

TA病理進(jìn)展分急性期、遷延期、穩(wěn)定期。重癥頭臂型TA治療途徑如下:(1)藥物治療;(2)外科手術(shù):血管重建、旁路移植，其中動脈搭橋是常用方法;(3)微創(chuàng)介入。急性期應(yīng)首選藥物抗炎，既控制炎癥，又能提高手術(shù)安全性，如果有效則無需手術(shù)。待血沉恢復(fù)正常2個月后，再決定是否手術(shù)［5］。因為活動期血管炎癥重且脆性高，此時手術(shù)會增加再狹窄、血栓形成以及出血感染等并發(fā)癥的發(fā)生，理想的外科手術(shù)時機(jī)是穩(wěn)定期。但約30%患者藥物治療無效［6］，如重癥頭臂型TA，多數(shù)在炎癥穩(wěn)定前，就因缺血而發(fā)生了嚴(yán)重腦梗死或腦缺血事件，因此重癥患者要及時手術(shù)。本例患者:(1)主動脈弓上僅剩一支狹窄率﹥90%的無名動脈供血，責(zé)任血管已導(dǎo)致嚴(yán)重的腦缺血;(2)DSA示病變動脈狹窄程度重，無良好的動脈流出道，不適合動脈重建外科手術(shù);(3)考慮年齡及顱內(nèi)血管狀況，患者不能耐受外科手術(shù)中長時間的腦部缺血。綜合各方面因素，為避免病情惡化，選擇狹窄段支架介入治療，其特點:血流阻斷時間短、并發(fā)癥少、安全性高。術(shù)后再規(guī)范抗炎鞏固療效，輔以抗血小板聚集、抗凝治療，隨訪6個月臨床癥狀基本消失。重癥頭臂型TA病情復(fù)雜，制定正確的治療方案，不僅改善供血，也為進(jìn)一步治療做充分準(zhǔn)備，此時炎癥是否活動、血沉是否加快，已不再是絕對的手術(shù)禁忌，我們要盡最大努力保證患者生命質(zhì)量。

圖1 術(shù)前主動脈弓DSA造影示無名動脈重度狹窄，狹窄率＞90%，右側(cè)椎動脈開口重度狹窄，左側(cè)頸總動脈閉塞，左側(cè)鎖骨下動脈閉塞

圖2 置入自膨式血管內(nèi)支架，術(shù)后造影示支架位置良好，管腔通暢

［1］Watts R，AI-Taiar A，Mooney J，et al.The epidemiology of Takayasu arteritis in the UK［J］.Rheumatology，2009，48:1008 －1011.

［2］姜衛(wèi)劍，王擁軍，戴建平.缺血性腦血管病血管腔內(nèi)治療手冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.82 －83.

［3］中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.大動脈炎診斷及治療指南［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2011，15(2):119 －120.

［4］Kerrs GS，Hallahan CW，Giordano J，et al.Takayasu’s arteritis［J］.Ann Intern Med，1994，120:919 －929.

［5］Fields CE，Bower TC，Cooper LT，et al.Takayasu’s arteritis:operative results and influence of disease activity［J］.J Vase Surg，2006，43(1):64－71.

［6］汪忠鎬，谷涌泉，張 建，等.大動脈炎性腦缺血的臨床對策［J］.中華外科雜志，2006，44(1):14-17.