糖尿病足患者基于醫(yī)院-社區(qū)的護理干預(yù)

張翅

糖尿病足是糖尿病患者常見的、嚴重的慢性并發(fā)癥之一，糖尿病足并發(fā)感染是導(dǎo)致糖尿病患者截肢、致死的直接原因［1］。建立了醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)患互動的整體護理模式，結(jié)合臨床循證醫(yī)學(xué)的活血化瘀，局部血糖控制和促進創(chuàng)面愈合用藥的護理實施技術(shù)節(jié)點，發(fā)現(xiàn)其對糖尿病足患者的恢復(fù)起到重要作用，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2011年1月本院內(nèi)科住院的糖尿病足患者40例，所有患者均符合WHO1999年糖尿病診斷標(biāo)準。患者神志清楚，思維正常，能進行語言溝通，有一定學(xué)習(xí)能力，生活自理，能定期門診復(fù)診，糖尿病史1～17年，年齡40～75歲，其中男7例，女3例，均為2型糖尿病。合并缺血性潰瘍24例，間歇性跛行8例，壞疽8例。按Wagner分級，Ⅰ級16例，Ⅱ級8例，Ⅲ級8例，Ⅳ級8例。隨機分為觀察組和對照組各20例。

1.2 臨床治療 在綜合控制血糖、預(yù)防和控制感染、改善足部血液循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)的臨床治療基礎(chǔ)上，針對性處理糖尿病足。遵循換藥程序，先用聚維碘消毒潰瘍周邊皮膚，創(chuàng)面有感染者，用3%過氧化氫清洗，再用生理鹽水渦流式?jīng)_洗，消除壞死組織。局部處理后，在創(chuàng)面上噴灑康復(fù)新液+胰島素(每次三噴)，然后用磺胺嘧啶鋅軟膏處理糖尿癥足病灶創(chuàng)面，再用無菌的干紗布包扎創(chuàng)面。1次/d，連續(xù)使用至創(chuàng)面愈合。

1.3 醫(yī)院-社區(qū)護理 對照組采用常規(guī)護理方法，觀察組在常規(guī)護理方法基礎(chǔ)上，給予護理干預(yù)，具體如下。

1.3.1 防止足部創(chuàng)傷和感染 不光腳走路，不穿不合腳的鞋襪，應(yīng)柔軟舒適，透氣性好。每天溫水泡腳10～15 min，使用熱水袋及足部理療時注意溫度和時間。不過度修剪趾甲。不忽視足癬感染，及時治療足癬、甲溝炎。加強足部及小腿活動，改善局部血運。經(jīng)常檢查足部有無創(chuàng)傷感染，以免由于感覺減退不能及時發(fā)現(xiàn)并治療，導(dǎo)致感染擴散。

1.3.2 注意觀察足背動脈搏動，皮膚彈性、顏色、溫度及局部感覺異常如出現(xiàn)足背動脈搏動減弱，皮膚彈性降低，顏色發(fā)白，溫度降低或肢端麻木感、針刺感、燒灼感，呈襪子或手套狀分布，應(yīng)特別重視，早發(fā)現(xiàn)早治療，可減少糖尿病足的發(fā)生率和截肢率。

1.3.3 重視足趾痛、麻、冷的感覺 足趾痛前間歇性跛行伴足麻、冷。經(jīng)檢查足背動脈搏動減弱或消失，常提示下肢中、小動脈硬化性狹窄或閉塞。可早期采用外科血管重建術(shù)，晚期則可致足壞疽。足趾痛前肢端感覺異常，常提示周圍神經(jīng)病變;足趾痛的同時，足趾皮膚紫紺或小潰瘍，但足背動脈搏動良好，常提示微血管病變。可給予脈絡(luò)通等藥物治療，大多數(shù)療效較好。

1.3.4 局部創(chuàng)面的護理 糖尿病足可發(fā)生干性壞疽及濕性壞疽。濕性壞疽為多見，一旦發(fā)生，除全身應(yīng)用敏感抗生素外，局部創(chuàng)面處理尤為重要。①換藥操作步驟 備齊用物，如生理鹽水、油紗、碘伏、鑷子、紗布、雙氧水、無菌棉球、剪刀、無菌針頭等。首先檢查傷口局部皮膚有水泡者用無菌針頭刺破水泡，擠出液體;碘伏擦洗創(chuàng)面周圍皮膚，再用雙氧水反復(fù)沖洗剪去周圍壞死組織后用生理鹽水沖洗，最后用無菌紗布覆蓋，記錄換藥創(chuàng)面情況。社區(qū)護士每天為患者換藥1次，每天檢查敷料。②檢查創(chuàng)面情況觸診創(chuàng)面有無壓痛，并對創(chuàng)面評估，正常創(chuàng)面是血痂消失，表皮創(chuàng)面為粉白色。創(chuàng)面有感染者，輕度僅在創(chuàng)面有膿性或血性分泌物，重者創(chuàng)面處痛、腫脹，可見隆起肉芽組織。此時，需用雙氧水清洗創(chuàng)面1～2次/d。然后無菌透氣敷料覆蓋創(chuàng)面，不可強行去除痂皮，必要時局部或全身應(yīng)用抗生素，直至痊愈。③預(yù)防感染糖尿病足的發(fā)生與胰島素分泌不足所致的糖代謝失調(diào)，持續(xù)性高血糖有關(guān)。其發(fā)病機制是足部皮膚理化因子和感染的損害［2］。因此，應(yīng)指導(dǎo)患者生活要規(guī)律，控制血糖。換藥時嚴格無菌操作，換藥后用無菌紗布包扎，松緊適宜，夏季敷料不宜過厚。如有污染，隨時更換，以防感染。局部用紅外線燈照射，1～2次/d，15 min/次;創(chuàng)面可用胰島素換藥，根據(jù)創(chuàng)面面積用生理鹽水3～5 ml加胰島素4～8 U濕敷，以改善局部營養(yǎng)，降低局部高血糖，使新鮮肉芽組織形成，以利于潰瘍愈合［3］。局部用654-2可改善病變組織微循環(huán)及神經(jīng)功能。④飲食指導(dǎo)患者每日所需的總熱量和各種營養(yǎng)成分必須適應(yīng)生理需要，進餐應(yīng)準時、足量。三餐熱量分配大致為1/5、2/5、2/5，必要時補充纖維素、維生素及無機鹽。⑤心理護理由于糖尿病足病程長，難治愈，病殘率高。嚴重影響患者情緒。因此，社區(qū)護士應(yīng)掌握好患者心理變化，情緒狀態(tài)，性格特點。使患者保持良好心態(tài)，做好心理護理。相信科學(xué)護理，爭取最佳效果。

1.4 療效觀察 有效:患足創(chuàng)面部位組織修復(fù)完好，結(jié)痂并脫落。顯效:患足創(chuàng)面部位滲出液減少，創(chuàng)面縮小，有肉芽組織增生。無效:患足創(chuàng)面顏色及滲出液無明顯改變或創(chuàng)面面積擴大。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件統(tǒng)計分析，采用t檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組經(jīng)精心護理干預(yù)，療效顯著，具體如下表。

表1 兩組療效對比(例，%)

3 討論

糖尿病足的預(yù)防及護理干預(yù)，在國內(nèi)外已引起了高度重視，一些大的醫(yī)療機構(gòu)正在建設(shè)相對獨立于非糖尿病感染的護理技術(shù)體系。糠尿病足間接誘因和機理已摸清，主要表現(xiàn)為足部血管病變微循環(huán)障礙致足底壓力升高，神經(jīng)損害而致的保護性感覺缺失，高危人群分布。有學(xué)者研究報道［4］病灶感染菌系革蘭陽性48.1%，革蘭陰性47.2%，真菌4.7%，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的細菌占腸科桿菌34.1%，感染以凝固酶陰性葡萄球菌，金黃色葡萄球菌，變形桿菌和大腸埃希菌為主。通過臨床和循證醫(yī)學(xué)導(dǎo)引，篩選了糖尿病足病灶的處理藥劑有:外消洗液多聚碘伏、H202等，抗生素有慶大霉素、磺胺嘧啶銀軟膏、新霉素、多粘菌素以及胰島素外用等都已進入臨床應(yīng)用。較為新近的見之報道有銀離子敷料，激素類藥見之于地咪類［5］。

糖尿病足(DF)是糖尿病患者的慢性并發(fā)癥，也是令糖尿病患者致殘的主要原因，嚴重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量。通過本研究探索，構(gòu)建對糖尿病足有明顯預(yù)期效果的護理干預(yù)技術(shù)體系，使之構(gòu)成醫(yī)院-社區(qū)互動護理干預(yù)鏈。通過臨床和循證醫(yī)學(xué)的導(dǎo)引、篩選高效副作用小的糖尿病足創(chuàng)面處理外用藥物。重點篩選基于改善病灶微循環(huán)和局部組織血糖的外敷藥物。采用微生物培養(yǎng)試驗的抗生素類外用藥和常規(guī)家庭用非處方類外消毒劑，構(gòu)建因之病情的血糖控制方案:中醫(yī)中藥療理，運動療理、飲食療理、足部衛(wèi)生護理。并使運動療理、飲食療理、足部衛(wèi)生護理社區(qū)化，建立醫(yī)患互動鏈。開展病患者心理輔導(dǎo)和健康教育。

本文通過足部衛(wèi)生護理教育，運動療法和飲食療法教育，實施醫(yī)患互動，以適應(yīng)目前糖尿病足的流行病學(xué)發(fā)展?fàn)顩r，對防范和延遲糖尿病足的早發(fā)和降低高截肢率、致殘致死率，改善患者生活質(zhì)量具有顯著的意義。本組病例仍在隨訪期間，我們將進一步觀察醫(yī)院-社區(qū)護理干預(yù)對糖尿病足的遠期效果。

［1］史宇瑩，史宇欣.糖尿病足的臨床表現(xiàn)與防治.實用糖尿病雜志，2005，13(1):41-42.

［2］范麗鳳，李崢，鄭亞光.護理教育干預(yù)對糖尿病足預(yù)防的效果研究.現(xiàn)代護理，2005，11(17):1377-1382.

［3］樓青青，楊麗黎，邵愛仙.行為改變與糖尿病.中華護理雜志，2005，40(12):935-936.

［4］胡琛亮，吳樂霞.糖尿病足感染的細菌培養(yǎng)特征及預(yù)后分析.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，13(6):321-324.

［5］謝雪，黃斌，羅先策，等.介入治療糖尿病足臨床療效觀察.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2009，11(3):242-244.