子宮補丁縫合術在剖宮產術中大出血的應用體會

趙伏華

產后出血是產科急、危重癥，其發生率占分娩總數的2～3%[1]，而剖宮產術中大出血發生率達19.8%[2]，其主要原因為子宮收縮乏力及胎盤因素。一旦發生，后果嚴重，甚至危及生命。近年來，我院采用剖宮產術中發生大出血時，特別是前置胎盤、胎盤粘連等胎盤因素引起的出血病例，給予子宮補丁縫合術，止血效果滿意，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2009年1月至2009年6月，半年內共在我院分娩621例，其中剖宮產手術296例，術中發生大出血者34例，8例給予子宮補丁縫合術。8例患者年齡24～37歲，平均29.75歲;G1P0-G5P2;孕周26～42周;初產婦5例，經產婦3例;手術指征:重癥子癇前期并胎盤早剝、死胎2例，中央性及部分性前置胎盤3例，羊水少1例，雙胎1例，持續性枕后位1例;有人工流產史≥2次者6例。我院采用標重法及容積法共同進行出血量估計。

1.2 出血情況及原因8例患者術中共出血在800～2700 ml，出血量大于1000 ml者4例，伴有血壓下降、心慌、頭暈現象。3例胎盤前置患者胎兒胎盤娩出后出現胎盤剝離面嚴重出血，繼之宮縮乏力，余5例均在胎兒胎盤娩出后子宮軟如袋，色鮮紅。

1.3 治療方法3例前置胎盤患者因伴有不同程度的胎盤粘連及小部分淺植入，立即給予肌內注射催產素的同時，快速采用子宮補丁縫合術，在胎盤著床部位給予縫合，止血效果滿意。余5例患者在行子宮補丁縫合術前均采用不同的止血方法。包括:按摩子宮，應用催產素米索前列醇，出血部位“8”縫扎，結扎子宮動脈術等，其中3例采用B-lynh縫合術，均效果差出血不止，而采用子宮補丁縫合術，出血控制。具體縫合方法如下:將子宮提出腹腔，確定胎盤附著部位或宮體肌層，確定縫合面積后，用1號可吸收縫合線從漿膜層進針近垂直入肌層達宮腔，走過約1 cm距離從肌層出針，再間隔1～2 cm再進針縫合，將縫線圍成一個“□”形，最后緩緩牽拉二個縫合線頭，逐漸拉緊縫線，輕輕擠壓肌層，助手可以幫助擠壓肌層，打結，此個補丁已形成。可以在宮體、宮底、子宮下段的前后壁多處縫合，縫合的同時觀察子宮出血，確保出血停止，觀察30 min后無異常，常規縫合子宮切口。

1.4 療效評定標準子宮補丁縫合術結束后，療效判定:①有效:子宮出血停止，生命體征平穩，術后24 h無發生大出血。②無效:子宮不收縮，出血繼續，生命體征不平穩，或產后24 h內繼發大出血。

2 結果

本組病例經子宮補丁縫合術后，均有效止血，血壓上升，生命體征平穩，術后24 h內無一例繼發再出血，尿量正常。第1例病例為重度子癇前期，胎盤早剝，死胎患者，術中出血多，常規方法處理無效，給予B-lynch縫合術，仍出血不止，共出血約2700 ml，血壓下降，患者煩躁，無奈決定行子宮切除術，在與家人溝通時，想到子宮補丁縫合術，采用試著的態度，在子宮體前后壁，B-lynch縫線間縫合了二塊補丁，出血控制，效果十分好，手術結束觀察24 h子宮收縮好，出血不多。所有病例均術后傷口Ⅰ期拆線，甲級愈合。隨訪2～6個月，2例未哺乳者于產后2月、3月月經來潮，半年內月經正常，6例哺乳者產后2月B超檢查子宮復舊正常，附件正常，現正在隨訪之中。

3 討論

子宮出血目前仍是基層孕產婦死亡的主要原因，在剖宮產術中發生大出血主要是子宮收縮乏力和胎盤因素，且二者常相伴發生。常規子宮出血的止血方法是:按摩子宮，宮縮劑應用，宮腔填塞、子宮動脈縫扎術等。近幾年B-lynch縫合術在產后出血中發揮了很大作用，但在臨床上對于子宮下段引起的出血，前置胎盤、胎盤粘連伴部分植入引起局部嚴重出血，B-lynch縫合術效果不佳，我院5年來應用B-lynch縫合術后子宮出血不止無奈子宮切除的病例存在。

子宮補丁縫合術是2008年底瀏覽中國婦產科網站上產后出血課件，協和醫院婦產科主治醫師龔曉明講到的，是由韓國的一位教授報導12例效果不錯而得以認識。考慮到它因在子宮體局部局塊縫合，如同縫衣的補丁而得名。其實是一種改良的局部縫合法。子宮肌層分為外層、中層、內層，宮體肌層內有血管穿行，肌纖維收縮，壓迫子宮血管，能有效地制止出血[3]。利用這子宮特殊的止血原理，補丁縫合術靠人力縫合線來擠壓肌層，達到擠壓血管，血竇關閉，從而有效止血。B-lynch縫合術也是使子宮呈縱向壓縮狀，使交織于肌纖維間的子宮血管有效擠壓從而止血的。B-lynch縫合術是整體擠壓，子宮補丁縫合術是分處擠壓，效果優于B-lynch縫合術，特別是對于前置胎盤、胎盤粘連等因素引起的局部出血者，特別適合，對于子宮下段處出血的止血，是它的優勢。該術式簡單易行，安全有效，持久，術后不影響身體恢復，不影響月經及生育。該術式在工作中應用感到應用越早越好，特別是胎盤因素引起的，只要臨床發現出血傾向，即可立即使用，這樣可以避免大部分輸血反應，醫源性感染等各種并發癥的發生，該術式的要點:①用1號可吸收縫合線縫合時一定穿透肌層，盡量垂直進針出針，間隔以1～2 cm為宜，拉線時用力均勻，補丁中央肌層同樣受到擠壓，縫結不宜過緊，以提起縫結能伸入手指為宜。②縫合時可靈活掌握，面積根據縫合部位可大可小，可布滿子宮體、子宮底及宮頸處，以避開子宮血管及輸卵管開口處。

對本組8例剖宮產術中大出血患者，及時有效地行使子宮補丁縫合術，無一例因繼發子宮出血或子宮缺血壞死而子宮切除的，為產婦保留了生育功能，因此子宮補丁縫合術是一種安全、有效、簡單的子宮止血方式，特別適合于胎盤因素引起出血的治療，適于基層推廣。

[1]程海東，產后出血，張惜陰主編.實用婦產科學.第2版.北京:人民衛生出版社，2003:454-460.

[2]南京市國家期保健協作組.1999年南京市剖宮產術后產后出血等情況分析.中華婦產科雜志，2001，36(12):731-733.

[3]豐有吉，沈鏗主編.婦產科學.第1版.北京:人民衛生出版社，2008:7-8.