德國結(jié)核病控制簡況

高飛

2010年5月至7月，筆者在德國柏林學習現(xiàn)代結(jié)核病控制理論與實踐。在此，將所見所聞整理成文并與讀者共享。

德國結(jié)核病疫情

1.發(fā)病率：德國屬于結(jié)核病低負擔國家，并且結(jié)核病疫情仍然呈逐年下降趨勢。結(jié)核病發(fā)病率已經(jīng)從1998年的12.7／10萬下降到了2008年的5.5／10萬。2008年全國結(jié)核病患者4500余例，其中，男性2760例左右，女性1760例左右；成人4400例左右，15歲以下兒童120余例；肺結(jié)核與肺外結(jié)核患者分別為3500余例和950例左右，肺結(jié)核患者中菌陽與菌陰患者分別為2680余例和820余例；結(jié)核病死亡人數(shù)為155例，死亡率為0.2／10萬。

2.結(jié)核病高發(fā)地區(qū)：結(jié)核病發(fā)病率較高的地區(qū)主要集中在人口稠密且外來人口較多的大城市。發(fā)病率居前5位的地區(qū)分別為漢堡（9.0／10萬）、柏林（8.2／10萬）、黑森和不萊梅（均為6.8／10萬）及北萊茵－威斯特法倫州（6.4／10萬）。

3.移民中結(jié)核病情況：根據(jù)2008年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，德國本土居民結(jié)核病患者占患者總數(shù)的56.0%，移民占患者總數(shù)33.9%，移民的結(jié)核病發(fā)病率為20.5／10萬，是德國本土居民的5.3倍。另有10.1%患者國籍不明。

4.耐藥結(jié)核病情況：德國結(jié)核病耐藥率最高的是鏈霉素，其次是異煙肼，第3位是鏈霉素＋異煙肼。總體來說，德國結(jié)核病耐藥情況并不嚴重且略呈下降趨勢。2008年，任意耐藥率（指至少對異煙肼、鏈霉素、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇5種一線藥物中的1種藥物耐藥）為11.6%，耐多藥率為1.5%。但來自前蘇聯(lián)（Newly Independant States，NIS）的移民中結(jié)核病耐藥率較高，任意耐藥率和耐多藥率分別為31.9%和10.0%。

5.Mtb與HIV雙重感染情況：由于德國結(jié)核病和艾滋病的登記報告系統(tǒng)是彼此獨立并且匿名的，因此，沒有Mtb與HIV雙重感染的準確數(shù)據(jù)。

德國結(jié)核病登記報告制度

自1961起，德國的《傳染病法》（Communicable disease law）即把結(jié)核病納入法定報告的傳染病。2001年新頒布的《傳染病防治法》（Infektionsschutzgesetz，IfSG）的實施，則使得結(jié)核病疫情監(jiān)測的質(zhì)量進一步提高。在德國，臨床醫(yī)師和實驗室需要彼此獨立地將結(jié)核病患者信息向地方衛(wèi)生行政部門報告。臨床醫(yī)師要對有結(jié)核病臨床癥狀并確定要進行抗結(jié)核治療的患者進行報告。實驗室工作人員則要對經(jīng)培養(yǎng)確認的結(jié)核病患者或者痰涂片陽性，同時分子生物學方法檢測陽性的結(jié)核病患者進行報告。

地方衛(wèi)生行政部門掌握結(jié)核病患者的詳細資料，包括：起病時間、確診日期、治療開始時間、信息報告周歷（calendar week of report）、患者居住地、登記號碼、實驗室確診情況、流行病學聯(lián)系、聚集發(fā)病情況、診斷依據(jù)、既往患病情況（包括診斷、治療用藥及治療效果）、疾病主要部位和次要部位、痰涂片鏡檢結(jié)果、痰以外其他標本抗酸染色檢查結(jié)果、培養(yǎng)結(jié)果、PCR檢測結(jié)果、對5種一線抗結(jié)核藥物（異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、鏈霉素）耐藥情況，以及治療效果等。

對于登記報告的結(jié)核病患者，地方衛(wèi)生行政部門要進行定期隨訪，了解并記錄患病部位、痰涂片結(jié)果、分子生物學檢測結(jié)果、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果、藥敏檢測結(jié)果、治療結(jié)果及轉(zhuǎn)歸等（表1）。

表1 結(jié)核病患者定期隨訪內(nèi)容

結(jié)核病公眾健康管理中心

二戰(zhàn)結(jié)束后，德國的結(jié)核病發(fā)病率很高，所以成立了許多專門針對結(jié)核病的公眾健康管理中心。隨著結(jié)核病發(fā)病率的下降，此類機構(gòu)越來越少，到2009年在柏林只剩下一個這樣的專門機構(gòu)。

柏林結(jié)核病公眾健康管理中心（Public Health Office for TB，簡稱“中心”）位于原東德一側(cè)，街道、建筑及居民樓與市中心的豪華氣派相去甚遠。這里是低收入人群聚居的地方，多數(shù)居民是來自越南、土耳其和俄羅斯的移民。中心設(shè)施簡陋，只有普通X線機，沒有計算機X線成像（CR）儀、直接數(shù)字化X線成像（DR）儀，更沒有CT。這里的工作人員也衣著樸素，平易近人。據(jù)中心負責人Glaser Paschke女士介紹，近年來，隨著結(jié)核病發(fā)病率的下降，中心得到的政府經(jīng)費也在減少。

該機構(gòu)共有職工24名，其中醫(yī)生4名，社會工作者（social worker）6名，還有放射醫(yī)生和其他工作人員。柏林的醫(yī)療機構(gòu)必須在24h內(nèi)將所發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病患者信息向該中心報告，中心將信息向柏林市衛(wèi)生行政部門報告，后者再向羅伯特·科赫研究所上報。

中心負責結(jié)核病患者信息收集、報告和患者管理，但并不為患者提供治療。在筆者訪問時，中心共管理著382例患者，其中一些是正在接受治療的患者，另一些則是完成治療后的隨訪患者。此外，申請入住庇護所或者護理院（homeless shelter or nursing home）的人需先來這里做胸部X線檢查。

社會工作者在這里扮演著重要的角色，他們受過專門的培訓，掌握醫(yī)學、醫(yī)療保障政策和外語等知識與技能，并且具有良好的溝通能力。他們的職責包括：為結(jié)核病患者解決生活、工作、住房及醫(yī)療保險等方面遇到的困難。據(jù)介紹，大約25%的結(jié)核病患者因無家可歸、酗酒、失業(yè)和沒有醫(yī)療保險等問題，需要得到社會工作者的幫助。

接觸者篩查是德國結(jié)核病控制工作的重要內(nèi)容之一，這項工作也是由管理中心的社會工作者來執(zhí)行的。篩查工作既要向心性尋找指示患者的傳染源，也要離心性發(fā)現(xiàn)新的感染者。通過篩查，一方面發(fā)現(xiàn)新的潛伏性Mtb感染者，對其采取預防性抗結(jié)核治療，減少日后結(jié)核病發(fā)病的機會；另一方面則需盡早查出繼發(fā)性結(jié)核病患者，并給予相應治療和隔離等干預措施，從而阻斷結(jié)核病的傳播。所有開放性結(jié)核病患者的密切接觸者需常規(guī)進行結(jié)核病篩查，如果密切接觸者拒絕接受篩查，警方將會介入以協(xié)助工作的完成。

結(jié)核病患者的治療

根據(jù)2007年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，德國結(jié)核病總的治愈率為81.5%，其中，60歲以上的結(jié)核病患者治愈率低于平均水平，69歲以上年齡組治療效果最差，治愈率不足70%。2005年的數(shù)據(jù)顯示，對于抗結(jié)核藥物全部敏感的結(jié)核病患者的治愈率為80.5%，而MDR-TB患者的治愈率則為68.2%。

柏林市的肺結(jié)核患者住院治療是由海里奧斯醫(yī)院（HELIOS Klinikum Emil von Behring）呼吸科來承擔的。

海里奧斯醫(yī)院位于柏林市西南方向，是一家擁有600多張床位的現(xiàn)代化綜合性醫(yī)院，以呼吸內(nèi)科、胸外科、骨科見長。海里奧斯醫(yī)院的呼吸內(nèi)科在德國乃至整個歐洲堪稱一流，設(shè)有床位150張，設(shè)備先進，業(yè)務范圍廣泛，內(nèi)鏡室、肺功能室、結(jié)核病實驗室、呼吸睡眠實驗室、ICU、呼吸機撤機病房等一應俱全。

結(jié)核病患者收治在一個獨立的二層建筑。在筆者學習期間，住院人數(shù)最多時僅為10例，主要是癥狀重、有合并癥或者耐多藥的結(jié)核病患者。結(jié)核病專家尼古拉斯·施倫菲爾德先生介紹了海里奧斯醫(yī)院收治結(jié)核病患者的優(yōu)勢：

1.治療經(jīng)費充足：每一位患者都享有各種醫(yī)療保險，可以得到所需要的任何藥物與治療。對于沒有醫(yī)療保險的移民，其治療費用則由德國政府支付。

2.藥品種類齊全：醫(yī)院能夠為患者提供所有種類的抗結(jié)核藥物，包括治療耐多藥結(jié)核病的一些特殊抗結(jié)核藥品，如氯法其明、利奈唑胺、環(huán)絲氨酸和特立齊酮等。筆者認為，德國MDR-TB患者的治愈率能夠達到68.2%這樣一個較高水平，一個重要因素就是有較多的可供選擇的敏感抗結(jié)核藥物。

3.結(jié)核病參比實驗室技術(shù)力量雄厚：海里奧斯醫(yī)院擁有P3級結(jié)核病實驗室，能夠采用傳統(tǒng)方法和現(xiàn)代分子生物學技術(shù)做細菌菌型鑒定，可以對所有抗結(jié)核藥物的敏感性進行測定。利用分子生物學技術(shù)，實驗室可以在1d之內(nèi)檢出Mtb及其耐藥情況，有力地促進了結(jié)核病早發(fā)現(xiàn)早治療以及合理用藥。該實驗室曾分離出一種非結(jié)核分枝桿菌，其毒力非常強，對很多藥物耐藥，該菌被冠以海里奧斯醫(yī)院所在地的名字——M.heckeshornense。

4.醫(yī)院治療結(jié)核病歷史悠久：二次世界大戰(zhàn)之后，德國結(jié)核病一度流行。自那時起，海里奧斯醫(yī)院就開始專門收治結(jié)核病患者。醫(yī)院擁有像雷登巴赫（Karl Ludwig Radenbach）教授這樣為結(jié)核病化學治療做出巨大貢獻的醫(yī)學專家；在國際享有很高聲望的現(xiàn)任德國防癆協(xié)會主席勞登坎珀（Loddenkemper）先生是該醫(yī)院的前任院長。隨著戰(zhàn)后德國經(jīng)濟的復蘇，民眾的生活水平大大提高，醫(yī)療條件明顯改善，結(jié)核病疫情得到有效控制。在結(jié)核病發(fā)病率很低的今天，保持對結(jié)核病的警惕性，保留一個對結(jié)核病有著豐富經(jīng)驗的醫(yī)療團隊，對于德國的結(jié)核病控制意義重大。

但令筆者意想不到的是結(jié)核病患者并非收住在負壓病房。這里的醫(yī)生說，他們更重視自然通風，病房24h開窗。進入耐多藥結(jié)核病患者房間時，醫(yī)生通常只佩戴一次性外科口罩，只有進行特殊操作時才使用N95口罩，一個N95口罩要使用一個工作日。筆者注意到呼吸科主任保爾在給耐多藥結(jié)核病患者查完房之后，小心翼翼地將N95口罩裝在白大衣兜里。

一旦痰涂片連續(xù)3次陰性，患者即可出院。后續(xù)的抗結(jié)核治療由自行開業(yè)的肺科醫(yī)生（lung doctor）來完成，患者持醫(yī)生開具的處方去藥店購買所需的抗結(jié)核藥物，某些二線抗結(jié)核藥物要到專營的國際藥店購買。在德國，結(jié)核病患者并不使用固定劑量復合制劑（FDC）。并非所有患者都按照直接面視下治療（DOT）來管理，只對依從性差的結(jié)核病患者施行DOT，大約占患者總數(shù)的10%，此項工作由肺科醫(yī)生來負責。假如有傳染性的結(jié)核病患者拒絕接受治療，他將被送到位于德國南部的一個特殊醫(yī)院進行嚴格隔離。

德國監(jiān)獄系統(tǒng)結(jié)核病概況

德國的監(jiān)獄系統(tǒng)由16個州政府管理，一共能夠容納7萬名在押人員。一旦進入監(jiān)獄，德國法律要求為犯人做體格檢查。但各州的政策有所不同，如：在柏林，所有犯人都做X線檢查，大約每年為監(jiān)獄犯人做X線檢查10000張。其他州則對于有癥狀的犯人做胸部X線檢查。

筆者參觀了專門為柏林市羈押人員提供醫(yī)療服務的柏林監(jiān)獄醫(yī)院（Justizvollzugs krankenhaus Berlin，JVKB）。該醫(yī)院擁有120張病床，下設(shè)4個科室，包括2個內(nèi)科，1個外科（含耳鼻喉科），1個有心理治療組的精神科。這家醫(yī)院每年收治結(jié)核病患者約30例。在這所監(jiān)獄醫(yī)院，結(jié)核病患者同樣能夠得到有質(zhì)量保障的治療，其費用全部由政府支付。監(jiān)獄醫(yī)院有結(jié)核病監(jiān)測和報告系統(tǒng)，并與全國的結(jié)核病監(jiān)測系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。盡管監(jiān)獄結(jié)核病控制工作開展得很規(guī)范，但患者刑滿釋放時，監(jiān)獄系統(tǒng)與社區(qū)組織之間結(jié)核病患者移交過程中某些環(huán)節(jié)仍存在問題，導致部分患者在離開監(jiān)獄系統(tǒng)后丟失。

在德國，由于現(xiàn)行法律，CDC無法統(tǒng)計HIV與 Mtb雙重感染的數(shù)據(jù)，但在監(jiān)獄系統(tǒng)的結(jié)核病患者則全部做HIV檢測。

據(jù)柏林監(jiān)獄醫(yī)院院長雷曼（Lehmann）先生介紹，盡管監(jiān)獄系統(tǒng)在押人員結(jié)核病發(fā)病率高于一般人群，但主要的健康問題是毒癮、丙型肝炎和精神疾病。

結(jié) 語

60d的時間是短暫的，對于德國結(jié)核病控制的了解難免“管中窺豹”。盡管如此，筆者仍然希望通過拙文，將所了解的信息傳達給各位讀者，或許會對您的工作有所啟示。