湖南省按病種付費方式下結核病防治機構門診服務肺結核患者的調查

劉二勇 王雪靜 薛曉 高孟秋 張立群 白麗瓊 彭國慶 徐博 周林 成詩明

農村貧困人口是我國結核病患者群中的主要弱勢人群。據2000年全國結核病流行病學抽樣調查顯示，我國80%的患者居住在農村地區［1］。現有醫療機構按服務付費的方式增加了患者的醫療負擔，嚴重影響了貧困結核患者的就醫行為［2］。目前，按病種付費被公認為是在控制費用方面效果較好的方法之一。2009年6月，世界衛生組織委托上海社會科學院與中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心、湖南省結核病防治所（簡稱“結防所”）合作，在岳陽市的臨湘和汨羅兩縣，開展了 “肺結核患者門診治療按病種付費試點研究”項目。在試點地區，肺結核患者無須支付任何結核病診斷和治療相關的費用，由新型農村合作醫療（簡稱“新農合”）基金為結防機構的門診治療實行按病種付費。

為評價在按病種付費方式下結防機構為門診肺結核患者提供服務的質量，為新農合對門診肺結核患者支付經費服務項目提供科學依據，筆者在2個實施試點項目縣結防所對其門診肺結核病患者的病案進行了回顧性調查。

資料和方法

一、調查現場

本次調查現場為按病種付費試點項目縣湖南省岳陽汨羅市和臨湘市。試點縣在2009年7月至2010年6月之間按《中國結核病防治規劃實施工作指南》［3］及湖南省年度工作計劃開展結核病控制工作；由當地疾控中心分別免費為登記的初治和復治活動性肺結核患者分別提供500元／例和600元／例的輔助診治，由當地新農合和此試點項目共同負擔。

二、調查對象

將岳陽汨羅和臨湘試點期間完成治療的患者按照病案登記號進行排序，按照從后向前的順序，兩縣共抽取患者200例，每縣各100例。調查對象的診斷及相關定義均參照國家標準規范［3］。

三、調查內容和方法

通過查閱患者病案，利用設計的可疑者就診階段、治療階段和不良反應處理情況調查表，對肺結核診斷和治療過程中檢查項目進行了記錄。調查人員均經過統一培訓，在調查過程中填寫相應表格。

四、調查數據的整理與分析

將收集到的數據校對后，用Epidata建立數據庫進行數據錄入整理，并采用平行雙錄入方法檢查數據錄入的準確性，使用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理分析。

結 果

一、肺結核患者的基本情況

本次共調查患者200例，汨羅、臨湘各100例。其中初治涂陽患者91例，初治涂陰患者105例，復治涂陽患者4例。男性患者151例，女性患者49例。

200例患者的年齡范圍17～77歲，中位年齡48歲。從初診到確診的時間間隔為0～374d，中位數20d。門診治療前有住院經歷患者24例（12.00%）。24例患者住院天數分布2～30d，中位數8d。

二、肺結核可疑者的基本檢查

200例患者中182例（91.00%）在結防所接受了后前位X線胸片檢查，18例患者病案未對是否接受過后前位胸片進行記錄。194例（97.00%）在結防所接受了痰涂片檢查，其余6例至結防所就診時已診斷結核，并在結防所繼續治療。178例（89.00%）患者接受血常規檢查。9例（4.50%）患者接受了結核菌素試驗。7例（3.50%）患者接受了結核抗體檢查。58例（29.00%）患者接受了胸部CT檢查，CT檢查均由綜合醫院提供。69例（34.50%）患者接受了診斷性抗炎治療。

三、不同類別患者治療過程中接受各項檢查的情況

本調查中，也對各個類別患者是否接受藥敏、眼科檢查、聽力測試和腎功能檢查進行了調查，結果顯示，無人接受此4種檢查。其他接受各項檢查的情況見表1。

四、患者治療過程中不良反應處理情況

200例患者中22例出現肝損害，但200例患者全部進行肝損害治療，其中100例患者使用的是葡醛內酯、肌苷、維生素B，100例患者使用的是肌苷、維生素B。22例肝損害患者與未出現肝損害患者服用藥品無差異。末梢神經炎和過敏反應，均以維生素治療。無人出現血液系統、關節痛等不良反應（表2）。

表1 不同類別患者治療過程中接受各項檢查的情況

表2 200例患者治療過程中的不良反應情況

討 論

根據我國2008年版《結核病防治規劃實施工作指南》，規定對肺結核可疑癥狀者或疑似肺結核患者實行免費痰涂片及胸部X線檢查。除國家免費提供的這些檢查項目外，指南建議在治療前和治療1月末，對已確診的活動性肺結核患者還需進行血常規、尿常規、心電圖等檢查。且如果患者在治療前、治療強化期或治療過程中出現惡心、嘔吐、厭惡油膩、肝區疼痛等肝臟損傷癥狀或其他不良反應時，應及時進行肝功能等相關檢查。但血常規、尿常規、心電圖和肝功能檢查尚未納入國家免費范圍，在未實施按病種付費地區，由患者自付。在本試點中，由當地新農合和項目共同負擔。由本研究結果看出，在初治涂陽和初治涂陰的患者中，接受尿常規檢查的比率較高，在70%以上（復治涂陽患者樣本只有4例，忽略不計）。接受血常規檢查的患者在45%～70%之間，接受心電圖檢查的比率稍低，占30%～60%。各類結核患者接受肝功能檢查項目的比率最高，均超過90%。由于國內鮮有在未實施按病種付費地區同類檢查實施情況的報道，因此很難進行科學比較。但是，與試點實施前兩縣情況比較，按病種付費的方式提高了患者免費檢查的范圍和項目。

有文獻綜述表明，抗結核治療不良反應總發生率為12.62%。肝損害的合計發生率最高占11.90%，其他依次為視覺及聽覺等神經系統不良反應（4.48%）、血液系統不良反應（3.14%）、藥物性皮炎 （2.30%）、超敏反應（1.59%）以及腎損害（1.55%）［4］。目前的抗結核治療方案中的異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等3種藥物對肝功能都有一定的影響。文獻表明，聯用利福平、異煙肼等在肝損害等不良反應的發生上有協同效應［5］。各種調查結果顯示在結核患者接受化學治療期間定期接受肝功能檢查是非常必要的［6］。由于國內少有關于肝功能檢查實施情況的報道，與兩縣試點實施前對比，按病例項目的實施促進了肝功能檢查的提供。然而，對于視覺、聽覺檢查、腎功能檢查，結防機構基本上沒有提供。乙胺丁醇已被公認為對視神經有損害［7］，部分患者服用乙胺丁醇后會出現視力模糊、畏光、流淚、視力減退、視野縮小等相關癥狀；同時，研究也表明，除乙胺丁醇外，其他常規的抗結核藥物對視覺敏感度也有損害［8］，這應該在防盲治盲方面引起臨床工作者的重視，建議接受抗結核治療的患者在服藥期間應監控其視功能的變化。對于聽力和腎功能檢查，主要是針對服用鏈霉素的復治患者。聽力障礙是鏈霉素常見的不良反應，少數患者會出現腎功能障礙。同時，利福平也會誘發急性腎功能衰竭。因此，在抗結核治療過程中，應該加強對聽力檢查和腎功能的監控。

同時本研究結果還顯示，在結核病患者接受治療的過程中，保肝治療已經成為一種常規治療，無論患者是否出現肝功能改變，全部患者均給予保肝藥作為肝損害預防性用藥，服藥率達到100%。這種預防性使用在其他國家極為少見［9］，且是否確實有效也存在一些爭論。國內一篇關于抗結核治療中預防應用保肝藥臨床試驗的中文文獻系統評價通過對藥物說明書的調查發現，藥物適應證均不包括預防藥物性肝損傷，意味著這種使用方法未經過國家藥品管理部門認證。同時，該文獻指出，限于相關文獻的質量，難以回答保肝藥物是否確實安全有效的問題［10］。故有關保肝藥的作用有待進一步研究。

在市場經濟體制下，按病種付費相對于按照服務項目付費，限制醫療收費的最高價格，具有控制醫療費用不合理增長的優點。然而，實施此項目的醫療機構在服務中可能會減少必要服務項目，避免使用療效好的治療手段和藥品，甚至減少必要診斷流程，影響醫療質量［11-12］。因此，為了有效實施按病種付費項目，國家還需建立肺結核門診患者按病種付費診療項目服務包，明確不同類別患者接受不同檢查的范圍、頻率和適應證，并對不同類別患者數目、所占比例進行進一步調查，并基于此進行明確測算，起到既規范醫療機構的行為，又保證患者接受有效充分診療服務質量的作用。

［1］全國結核病流行病學抽樣調查技術指導組.第四次全國結核病流行病學抽樣調查報告.中華結核和呼吸雜志，2002，25（1）：3－7.

［2］劉潞平，栗慶林，楊懷玉.農民患者求醫行為和影響因素分析.中國農村衛生事業管理，2002，22（5）：23－24.

［3］中華人民共和國衛生部疾病預防控制局，中華人民共和國衛生部醫政司，中國疾病預防控制中心.中國結核病防治規劃實施工作指南.北京：中國協和醫科大學出版社，2009：10－53.

［4］夏愔愔，詹思延.國內抗結核藥物不良反應發生率的綜合分析.中華結核和呼吸雜志，2007，30（6）：419－423.

［5］Hussain Z，Kar P，Husain SA.Antituberculosis drug－induced hepatitis：risk factors，prevention and management.Indian J Exp Biol，2003，41（11）：1226－1232.

［6］楊渙群.抗結核藥物致藥物性肝損害臨床診治分析.國際醫藥衛生導報，2010，16（5）：535－537.

［7］Yiannikas C.Visual evoked potential in the detection of subclinical optic toxic effect secondary to ethambulol.Arch Neurol，1983，40（10）：645－648.

［8］周歷，關娟，盛豫，等.常規抗結核藥物對視覺光敏感度的影響.醫學臨床研究，2007，24（1）：69－71.

［9］Liu Q，Garner P，Wang Y，et al.Drugs and herbs given to prevent hepatotoxicity of tuberculosis therapy：systematic review of ingredients and evaluation studies.BMC Public Health，2008，8：365.

［10］黃愛君，夏愔愔，詹思延，等.抗結核治療中預防應用保肝藥臨床試驗的中文文獻系統評價.中華流行病學雜志，2010，31（7）：826－827.

［11］吳丹.實行按病種付費利弊探討.中國衛生資源，2010，13（5）：207－208.

［12］田糧禎.制約按病種付費有效實施的影響因素分析.法制與社會，2010，（13）：71－72.