改善基層醫(yī)院多重耐藥菌感染防控工作的對策

華新東 李凌 吉曉風(fēng) 周賓

醫(yī)院感染成為各級醫(yī)院無法回避的日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，特別是近年來，多重耐藥菌感染逐步成為醫(yī)院感染重要的病原菌。筆者通過分析本院醫(yī)院感染的發(fā)病情況，認(rèn)為2010年以來，多重耐藥菌感染所導(dǎo)致的醫(yī)院感染病例在本院呈上升趨勢。其原因是:①隨著人口老齡化，所轄區(qū)域中的高齡患者成為我院主要的病源，老年患者基礎(chǔ)病多，自身免疫力低下常常導(dǎo)致病情遷延而致使住院時(shí)間長，是容易造成醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。②各種侵入性診療操作導(dǎo)致了醫(yī)院感染的機(jī)會增加。③醫(yī)院獲得性感染患者的轉(zhuǎn)入，成為感染源，這類患者大多數(shù)是一些急危重癥的患者，在上級醫(yī)院的ICU/CCU經(jīng)過搶救病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我院，很多人入院時(shí)已經(jīng)是定植者或者是多重耐藥菌感染的患者。主要感染類型包括泌尿道感染、傷口感染、醫(yī)院獲得性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)感染、導(dǎo)管相關(guān)感染等。④由于醫(yī)護(hù)人員對多重耐藥菌的易感因素、傳播途徑等認(rèn)識不足，重視不夠，在收治患者時(shí)，沒有對高危患者采取必要的篩查、隔離與防控，使多重耐藥菌感染的患者或定植者與其他患者同住一病室，病房內(nèi)又沒有采取必要的消毒的措施，而造成交叉感染。⑤對一些診療器具、病房設(shè)施等缺乏有效的消毒措施以及醫(yī)護(hù)人員不能認(rèn)真落實(shí)的手衛(wèi)生措施，是多重耐藥菌造成接觸性傳播的主要途徑。⑥衛(wèi)生保潔工作的管理不當(dāng)，也是促成醫(yī)院感染或造成多重耐藥菌在病區(qū)內(nèi)傳播的重要因素。⑦抗菌藥物的不合理使用，尤其是抗菌藥物在臨床使用呈現(xiàn)廣泛、高檔次、無適應(yīng)證預(yù)防性使用和圍手術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)間過長等現(xiàn)象，不但容易誘導(dǎo)耐藥菌的產(chǎn)生，還會因療程、劑量、配伍等不當(dāng)，容易造成老年患者出現(xiàn)菌群失調(diào)，多重性感染和組織器官損害等不良后果，也是醫(yī)源性感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素。⑧其次是醫(yī)院感染管理的現(xiàn)狀:基層醫(yī)院在人力、物力、財(cái)力上的限制以及醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)和防控管理制度和措施的滯后，導(dǎo)致醫(yī)院感染管理組織不能充分發(fā)揮作用，醫(yī)護(hù)人員防控意識淡漠，針對多重耐藥菌感染所建立監(jiān)控和報(bào)告制度以及各項(xiàng)防控措施不能有效的落實(shí)，這些都是亟待解決的問題。

對策:

1 預(yù)防和控制醫(yī)院感染是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行的職業(yè)規(guī)范和社會責(zé)任，也是醫(yī)院管理體系中重要的組成部分。同樣，多重耐藥菌感染的預(yù)防和控制在醫(yī)院也是一項(xiàng)系統(tǒng)的管理工作，需要多學(xué)科、多部門的協(xié)作和配合。因此，應(yīng)該在院領(lǐng)導(dǎo)的支持和醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，強(qiáng)化醫(yī)院感染管理的體系化建設(shè)，按照國家和衛(wèi)生部頒布的相關(guān)的法律法規(guī)，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范制定和完善醫(yī)院的管理制度，包括制定切實(shí)可行的防控措施，明確醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理、后勤等多部門在防控工作中的職責(zé)，做到齊抓共管。另外，通過各種管理手段和宣傳、培訓(xùn)，增加對多重耐藥菌醫(yī)院感染管理控制的知曉度，得到全院各科室以及醫(yī)務(wù)人員的理解、支持，讓全院各個部門能了解各自部門相關(guān)的職責(zé)和任務(wù)，從而使得預(yù)防控制多重耐藥菌感染的管理工作得到很好的貫徹和實(shí)施。

2 臨床醫(yī)院感染監(jiān)控小組，在防控多重耐藥菌的感染管理中的作用是非常重要的。在醫(yī)院感染管理體系中，承擔(dān)著對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行最前沿的監(jiān)測和防控工作，對多重耐藥菌的防控，也需要依托臨床一線的監(jiān)控醫(yī)生和監(jiān)控護(hù)士，發(fā)揮篩查、指導(dǎo)、督促、報(bào)告的職能。如:能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷病例、督促和落實(shí)消毒隔離措施、指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用，進(jìn)行預(yù)防、控制多重耐藥菌醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，并對保潔員、陪住、探視者進(jìn)行的衛(wèi)生學(xué)管理等，發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌感染的流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室，并積極協(xié)助調(diào)查。

3 嚴(yán)密監(jiān)測高危人群，對年老體弱、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的免疫力低下患者、接受侵入性檢查治療(如氣管切開患者)、住院時(shí)間長及使用廣譜、或多種抗菌藥物治療無效、治療后遷延不愈的創(chuàng)口等高危人群要嚴(yán)密監(jiān)測，特別是要把在上級醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)來，帶有氣管切開、留置尿管或其他侵入性治療或置管的患者，作為重點(diǎn)篩查對象，應(yīng)常規(guī)、盡早送檢標(biāo)本進(jìn)行病原菌的培養(yǎng)和鑒別，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期隔離、早期防控。

4 建立多重耐藥菌的監(jiān)測——報(bào)告——防控機(jī)制，做到信息互通的及時(shí):①檢驗(yàn)科在檢測并核實(shí)到多重耐藥菌株后，按“危急值”及時(shí)通報(bào)臨床科室和醫(yī)院感染辦公室。對可疑且本院不能鑒別的標(biāo)本，由檢驗(yàn)科將標(biāo)本送至上級醫(yī)院或疾控中心進(jìn)行核實(shí)，確保報(bào)告的準(zhǔn)確性。如確診為醫(yī)院感染的病例，或者懷疑有醫(yī)院感染的暴發(fā)時(shí)，必須及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理辦公室。信息互通的及時(shí)，有利于院感管理部門及時(shí)掌握多重耐藥菌在院內(nèi)的動態(tài)，積極采取干預(yù)措施，防止院內(nèi)感染的暴發(fā)、流行。

5 落實(shí)預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播措施

一旦檢出受感染的患者，所在病區(qū)及時(shí)對患者進(jìn)行接觸隔離，并嚴(yán)格落實(shí)好消毒隔離措施，對MRSA、VRE、泛耐藥或全耐藥感染的患者嚴(yán)格實(shí)施單間隔離，對其他多重耐藥菌實(shí)行床邊隔離。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和消毒隔離規(guī)范，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，應(yīng)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。對患者接觸或使用的醫(yī)療器械和日常用品做到嚴(yán)格消毒，盡量做到專人專用。患者接觸的公共用品的物體表面、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施表面，使用后也必須嚴(yán)格進(jìn)行消毒處理。

6 加強(qiáng)環(huán)境的衛(wèi)生管理

環(huán)境衛(wèi)生管理是控制多重耐藥菌傳播的重要環(huán)節(jié)，病區(qū)保潔員起到了至關(guān)重要的作用，保潔員都是社會臨聘人員，醫(yī)學(xué)知識匱乏，而且保潔員和患者接觸機(jī)會較多，衛(wèi)生處置多，易成為醫(yī)院交叉感染的媒介。在預(yù)防控制措施的實(shí)施中，必須要加強(qiáng)保潔工作的監(jiān)管，制定保潔管理標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，定期培訓(xùn)保潔員，使她們認(rèn)識到衛(wèi)生保潔工作的意義和預(yù)防控制病原菌傳播的方法，掌握各種病原菌污染物的消毒知識和消毒操作技能，從環(huán)境衛(wèi)生管理的環(huán)節(jié)杜絕多重耐藥菌的傳播，降低院內(nèi)感染發(fā)生率。

7 大力宣傳醫(yī)院感染管理的理念，加強(qiáng)人員的培訓(xùn)

營造良好的氛圍，基層醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)范圍小，醫(yī)院感染管理專項(xiàng)的投入和培訓(xùn)少，所以，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染導(dǎo)致的危害認(rèn)識不足，對院感管理和控制工作不感興趣，認(rèn)為與自己的專業(yè)無關(guān)。要改善這種狀況，要從轉(zhuǎn)變觀念入手，加大宣傳和培訓(xùn)，讓全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識到醫(yī)院感染管理與多重耐藥菌的防控工作的重要意義，認(rèn)識到從保護(hù)患者安全到保護(hù)醫(yī)務(wù)人員自身和家人健康的重要性，認(rèn)識到醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任和義務(wù)，通過宣傳、培訓(xùn)糾正和轉(zhuǎn)變臨床醫(yī)生和護(hù)士的醫(yī)療行為，改變他們工作中的依從性，由要我做轉(zhuǎn)變?yōu)槲乙鲃尤プ觥?/p>

8 醫(yī)院感染管理委員會和藥事管理委員會在抗菌藥物合理使用中起著重要的作用，在建立健全合理使用抗菌藥物的規(guī)章制度的前提下，從開展耐藥菌監(jiān)測入手，多方面的參與和協(xié)助抗菌藥物合理應(yīng)用的管理。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的宣傳和培訓(xùn)，使他們認(rèn)識到濫用抗菌藥物的危害性，并通過對抗菌藥物的耐藥性監(jiān)測，分析出使用和管理上出現(xiàn)的問題，找出對應(yīng)策略，指導(dǎo)臨床用藥。

9 鼓勵患者和家屬參與控制多重耐藥菌感染傳播的管理活動

患者住院期間，通過醫(yī)生、護(hù)士在病區(qū)的宣教工作，讓患者和家屬了解到多重耐藥菌的危害性，預(yù)防和控制傳播的措施，常用的物品清潔消毒方法，特別要告知濫用抗菌藥物的危害。告知在患病期間，一定要在醫(yī)生的醫(yī)囑下用使用抗菌藥物，不要互串病房，參與對醫(yī)務(wù)人員控制多重耐藥菌感染措施的落實(shí)進(jìn)行監(jiān)督。

10 行政手段干預(yù)，在醫(yī)院績效考核管理中，完善對多重耐藥菌感染監(jiān)測與管理的考核和獎懲機(jī)制，加大醫(yī)院感染管理和抗菌藥物合理應(yīng)用在醫(yī)療質(zhì)量考核中所占的比重，實(shí)行嚴(yán)考核應(yīng)兌現(xiàn)，使這項(xiàng)工作逐步納入規(guī)范化管理。

[1]胡必杰，郭燕紅，劉榮輝.中國醫(yī)院感染規(guī)范化管理SIFIC常見問題釋疑.上海科學(xué)技術(shù)出版社，2009.

[2]衛(wèi)生部.多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行).藥物不良反應(yīng)雜志，2011(02).