澳大利亞John Murtagh全科病案研究 （二十七）——繁忙的生意人得了高血壓

John Murtagh（著）， 楊 輝（譯）

作 （譯）者單位：3165澳大利亞維多利亞州， 澳大利亞Monash大學

1 故事的開始

這么多年來， 我們只在診所遇到莫恩先生兩次， 他很少來診所， 只是在他的公司給他購買的人壽保險公司要求例行體檢的時候， 他才不得不抽空來一次。體檢的結果， 也只有一些皮膚瘙癢的癥狀， 估計和他工作緊張有關。

莫恩的家人也到我們的診所來看病， 從他夫人那里得知，莫恩是個工作狂， 他經常憑沖動行事， 執著地追求成為一個成功和富有的商人。所以， 莫恩先生給我們的印象， 是具有極端的和固執的人格特征， 這種性格的人往往給他的家庭也帶來矛盾和不適。

最近他來診所看病， 還是為了 “常規體檢”， 但同時給我們講他頭疼、肌肉發緊、焦躁不安， “好像是我遇到了什么麻煩”， 而且感到疲乏。身體檢查發現， 莫恩有輕度至中度的高血壓 （155/95 mm Hg， 1 mm Hg=0.133 kPa）， 而且超重， 體質指數為31。我們詳細地檢查了他的心血管系統， 特別關注腦血管和周圍血管的循環情況。上腹部聽診聽到低沉的腎動脈狹窄的聲音， 不過還屬正常。給莫恩做了常規檢查， 包括血清電解質、血清脂質、腎功能檢查、 尿液分析、胸部X線、心電圖， 結果都正常。

2 對患者的治療

最初的治療方案， 是采用生活方式療法來管理他的高血壓。我們給他的生活方式處方稱為 “簡潔療法”， 英文是NEAT， 包括好的營養 （健康的、低脂的、 低熱量的膳食）；鍛煉 （具體來說是走路和其他額外的身體鍛煉）；避免或減少吸煙、飲酒和鹽攝入；以及平靜心情 （更多的休息、放松和娛樂）。

他同意采用這個比較保守的治療方案， 而且答應通過減少接辦更多的業務， 來放緩他的工作節奏。4個月后， 他再來診所看病， 測量血壓165/100 mm Hg， 平躺和坐位測量血壓的結果一樣。不過他還堅持說自己遵守了改變生活方式的承諾。事實上， 他還參加了一個健身中心的活動， 通過健身活動減輕體重2 kg。但是， 他依然和從前一樣， 工作負擔一點也沒有減輕。

我們決定讓他開始吃抗高血壓藥， 給他開了利尿劑氫氯噻嗪， 12.5 mg/d。莫恩是個非常挑剔的人， 問吃這個藥可能有什么副作用。

（思考1：莫恩擔心藥物的副作用， 你怎么回答他?）

他說雖然自己不喜歡吃藥， 不過可以每天吃一片處方藥，這種吃藥的方法也比較容易記住。

又過了2個月， 莫恩再來診所， 這次看病讓我們更擔心他的健康。他說自己感覺不好， 主要是萎靡不振、頭疼、注意力不集中、睡不好覺 （失眠）、不想吃東西 （食欲減退）、 對自己的工作和家庭生活缺乏興趣和快樂。他說自己比以往更容易發怒， 自己的婚姻也亮起了紅燈。他說 “對什么事情都不滿意”。

身體檢查結果， 血壓170/100 mm Hg， 而我們給他設定的降壓目標是130/85 mm Hg。我們決定給他采用聯合用藥， 血管緊張素轉化酶抑制劑， 加上12.5 mg氫氯噻嗪與10 mg福辛普利的復合藥片。我們跟莫恩談了一會兒， 告訴他要有耐心，控制高血壓需要時間。不過莫恩很不高興， 他說我們以前給他開的藥不管用， 根本沒把血壓降下來。他離開診所的時候顯得很生氣。

（思考2：在這個時候你應該主要關注莫恩的哪些方面， 應該采取什么措施?）

3 患者的結局

從這次看病后4個月， 莫恩一直沒再來診所， 我們很擔心他的情況。突然有一天警察找到診所來了， 說莫恩在家里懸梁自盡了。這真是個極壞的消息， 讓我們震驚和沮喪， 因為這表明我們沒有能有效地幫助我的病人， 病人才走上這條路。

我們聯系了莫恩的夫人， 她說在過去的3個月中， 莫恩變得非常抑郁， 陷入自己以往傾心追求的事業， 不能自拔。不過還有一個讓他特別沮喪的原因， 就是他的陰莖勃起功能越來越差。因為不能過正常的性生活， 他變得異常焦慮不安， 認為自己 “不再能成為一個好男人”。莫恩的夫人說她丈夫有個本質性的缺點， 就是一旦不能控制自己的生活， 就會變得很抑郁。最初被診斷為高血壓， 是對他的一個 “打擊”， 血壓控制不好又加劇了他的抑郁， 而勃起功能障礙 （陽痿）是壓倒駱駝的“最后一根稻草”。他最后變得非常郁悶， 說 “活著真沒意義”。

4 思考題的答案

（1）非常重要的一點， 是和患者討論可能出現的哪些常見的藥品的副作用。可以給患者一些信息小冊子， 告訴患者藥品副作用的知識， 以及什么時候需要尋求醫生的幫助。噻嗪類利尿藥的常見副作用包括皮疹、 虛弱、全身乏力、 肌肉痙攣、眩暈、血壓低、電解質失調、胃腸系統副作用、痛風惡化、勃起功能障礙。

（2）患者的病史提示他有明顯的抑郁癥， 這個時候應該更詳細地分析他的抑郁癥， 以及造成抑郁的主要原因， 在這些原因中不要忘記藥物的副作用。我們可以具體地詢問患者是否有廣泛性的抑郁心境， 還是缺乏特定的興趣或快樂。

5 從案例中學到的

從這個案例中， 我們可以體會到掌握和觀察藥品副作用的重要性， 同時在對患者的診治中， 一定要關注精神病學方面的問題， 比如抑郁、焦慮和精神疾病。

對這個年齡段的男人， 詢問他的婚姻關系狀況可能是一個有價值的線索。在讓患者服用抗高血壓藥的時候， 可以詢問他是否有陰莖勃起功能障礙的問題。如果有問題的話， 可以讓患者停藥， 更換另外一種藥物， 并花更多的時間和患者交談。此外， 患者自殺是一個重大的事件， 我們應該對這種案例進行高度關注， 并讓我們更謹慎地為患者服務。

在這個案例的最初階段， 我們主要關注患者高血壓這個醫學上的問題， 而忽略了他明顯的焦躁情緒和日常生活上的功能失調問題。這個案例中的醫生把關注點放在了次要問題上， 而忽略了主要問題， 即患者的生活壓力以及精神病學問題。

譯者注：（1）高血壓患病率：中國居民營養與健康狀況調查顯示， 我國成人高血壓病患病率為18.8%， 呈現明顯上升趨勢， 男性高于女性。高血壓病同時也是其他慢性病的重要影響因素。（2）簡潔療法NEAT：莫塔教授提出的針對高血壓病的生活行為方式處方， NEAT是四個主要慢性病管理措施的英文頭字母， 即Nutrition（營養）、 Exercise（鍛煉）、 Avoidance（避免）和Tranquillity（平靜）。

TheStory

IhadmetMrPYMoon， aged55， ontwooccasionsoverthe yearswhenheinfrequentlyvisitedourclinicforlifeinsuranceexaminationsforhiscompany.Duringthesevisitshisonlymedicalproblemwaspruritusanirelatedtostress.Ihadtreatedhisfamilyon severaloccasionsandlearnedfromhiswifethathewasaworkaholic withastrongimpulsetobeasuccessfulandwealthybusinessman.I gainedtheimpressionthathehadanintenseandobsessivepersonalitywhichgeneratedatenseanduncomfortableenvironmentinhis home.

Heeventuallypresentedtotheclinicforthepurposeofa′generalcheck-up′butcomplainedofheadaches， muscletightness，anxiety"asthoughsomethingterriblemighthappentome"andfatigue.Onexaminationhewasfoundtohavemildtomoderatehypertensionof155/95 mmmercuryandwasoverweight（bodymassindex31）.Hiscardiovascularsystem wascarefullycheckedwith specialattentiontothecerebralandperipheralcirculations.Hisepigastricregionwasauscultatedforthemurmursofrenalarterystenosisbutthiswasnormal.Basicinvestigationsincludedserumelectrolytes， serumlipids， renalfunctiontests， urinalysis， achestXrayandelectrocardiogram.Theresultswerenormal.Patientmanagement

Theinitialmanagementplanwastomanagehishypertension withalifestyleprogram thatfollowedtheauthor′sNEATsystem namelygoodnutrition（ahealthy， lowfat， lowcaloriediet）， exercise（especiallywalkingandadditionalphysicalactivities）， avoidanceormoderationwithsmoking， alcoholandsaltandtranquillity（morerest， relaxationandrecreation）

Heagreedtofollowthisconservativeapproachandreducehis fastpacewithlessemphasisonchasingmorebusiness.Whenhe presented4 monthslaterforreviewhisbloodpressurewas165/100 mmHgbothlyingandstandingdespitethefactthatheclaimedto havemadeaconscientiousefforttoconformtothelifestylerecommendations.Hehadinfactjoinedafitnesscentreandlost2 kgof weightbutstillhadabusyworkload.Wedecidedtocommenceanti-hypertensivemedicationandprescribedadiureticnamelyhydrochlorothiazide12.5 mgdaily.Hewasaveryfastidiousmanand askedaboutpossiblesideeffects.

Question1.Whatwouldyouinformhiminresponsetothisconcern?

Hesaidthatalthoughhedislikedtheideaoftakingdrugshe waspreparedtotaketheprescribedonetabletadaywhichwasan easytasktoremember.

Uponreviewin2 monthswewereunhappytolearnthathehad notbeenfeelingwellbecauseofmalaise， headaches， poorconcentration， insomnia， reducedappetite， lossofinterestandpleasure withhisworkandhomelife.Hesaidthathewasmoreirritablethan usualandhavingmaritalproblems.Hewas"nothappywiththe generalstateofaffairs".Hisbloodpressurewasnow170/100 and ourtargetforhimwas130/85.Wedecidedtointroducecombined therapywithanangiotensinconvertingenzymeinhibitorandselecta singletabletcombinationofhydrochlorothiazide12.5 mgwithfosinopril10 mg.Ispentsometimecounsellinghimandaskedhimtobe patientandgivetimeforhisbloodpressuretobecomecontrolled.He wasnothappythatthemedicationhadnotbeeneffectiveinreducing hisbloodpressureandheleftinagrumpymood.Question2.WhatconcernswouldyouhaveatthisstageaboutMr Moonandhowwouldyourespondtothem?

Hedidnotreporttotheclinicfor4 monthsandwewonderedabouthisprogress.Howeveronesaddaythepolicearrivedtoreport thatMrMoonhadcommittedsuicidebyhanginghimselfonthe stairsinhishome.Itcameasashockandagreatdisappointmentespeciallyasitindicatedthatwehadfailedourpatientinaverysignificantway.

Wecontactedhiswifeandsheexplainedthathehadbecome verydepressedwithlifeinthepast3 monthswithafallinthevalue ofhisbusinessbutparticularlybecausehehadgraduallydeveloped erectiledysfunction.Hebecameveryagitatedabouthisinabilityto performanormalsexuallifeandfeltthathe"wasn′taproperman anymore".MrsMoonsaidthatherhusbandhadaninnatetendencytogetdepressedwhenhewasn′tinfullcontrolofhislife.The′shock′ofthediagnosisofhypertensionfollowedbynotfeelingwell generallyaggravatedhisdepressionbuttheonsetoferectiledysfunction（impotence）wasthe"laststraw"andhebecameverymorose andcomplainedthat′lifewasn′tworthliving′.

Answerstoquestions?

1 Itisimportanttotalkaboutcommonsideeffectsthatthepatient mayexperienceonanyprescribeddrugandprovideaninformation leafletaboutthedrugwhichincludesdetailsofcommonsideeffects andwhentoseekmedicalhelp.Commonsideeffectsofthiazidediureticsincludearash， weakness， malaise， musclecramps， dizziness， hypotension， electrolyte imbalance， gastrointestinalside effects， aggravationofgoutanderectiledysfunction

2 Thishistoryissuggestiveofapersonwithsignificantdepressive illnessanditwouldbeappropriatetoexploremoredetailsabouta majordepressiveillnessandpossibletriggeringfactorsincludingan adversedrugreaction.Inparticularweshouldaskaboutbothofthe twomajorcriteriawhicharepervasivedepressedmoodandmarked lossofinterestorpleasure.Lessonstobelearned

Theimportanceofexploringissuessuchasadverseeffectsof thedrugsandpsychiatricissuessuchdepression， anxietydisorder andpsychosisstandsoutasahighlightofmanagement.Inmenespeciallyofthisageitisworthwhileaskingabouttheirmaritalrelationshipsandanyconcernsabouterectiledysfunctionparticularlywhen prescribedananti-hypertensiveagent.Thesituationcouldhave beenresolvedbydiscontinuingthedrugs， changingtoalternative drugsandspendingmoretimecounsellingthepatient.Afterallsuicideinapatientisacatastrophicoutcomeforallconcernedandit paysustobevigilant.

Inthefirstinstanceweweremorefocussedonhismedical problemofhypertensionanddidnotaddresshisobviousanxietyand dysfunctionallife.Wewerelookingmoreatthesecondaryproblem ratherthantheprimaryproblemofstressandrelatedpsychiatricissues.