幾丁糖配合球囊導尿管在宮腔鏡剪刀分離術后預防再次黏連的效果分析

吳 妍，姚 蕾，劉明娟，鐘萍嬌

宮腔黏連 (intrauterine adhesion，IUA)系指子宮腔、子宮峽部及子宮頸管因宮腔手術操作或因放射線、感染等原因造成的腔壁相互黏連。不僅容易導致不育，而且還容易引起閉經、痛經、月經過少、周期腹痛等癥狀，嚴重地影響了生育期婦女身體健康及生育能力。隨著內鏡技術的進步，宮腔鏡檢查和宮腔鏡下黏連切開已經成為治療宮腔黏連的標準方案。然而，術后如何防止新的黏連形成并促進內膜的覆蓋引起眾多學者的關注。本院采用宮腔鏡術后宮腔持續放置球囊導尿管并輔以幾丁糖和戊酸雌二醇綜合治療來預防術后宮腔黏連復發取得了較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2008年10月—2010年3月在我院經宮腔鏡診斷為中度宮腔黏連的患者53例。患者既往月經周期、經量正常，均因宮腔操作術后而繼發性閉經或月經量減少以及不孕癥等原因就診。年齡21～35歲，皆有生育要求。經內分泌測定排除卵巢、垂體、下丘腦等部位病變引起的月經改變。宮腔操作術包括:早孕人工流產術22例，自然流產清宮術10例，大月份鉗刮術6例，中期妊娠引產清宮術9例，足月產后胎盤殘留刮宮術3例，宮內節育器取出術1例，葡萄胎吸宮術后刮宮術2例。

1.2 宮腔黏連診斷標準［1］分為3度:輕度，黏連薄，由基底層子宮內膜組成，宮腔局部黏連或廣泛黏連;中度，纖維肌肉黏連較厚，仍被覆子宮內膜，宮腔部分或局部閉鎖;重度，僅有結締組織無子宮內膜，宮腔部分或全部閉鎖。

1.3 儀器與設備 術前應用日本Pentax EPM 3300型5 mm纖維軟性宮腔鏡明確IUA的診斷。術中應用美國Stryker宮腔電切鏡，圖像監視采用Stryker 988型電視腹腔鏡監視系統。膨宮壓力設為100 mm Hg，灌流液速度為250 ml/min，膨宮液選擇5%葡萄糖。

1.4 手術方法 手術時間為月經凈后3～7 d。常規陰道準備及各項術前檢查。無明顯手術禁忌證者術前1 d備皮，清潔灌腸，禁食水。術前30 min肌肉注射魯米那、阿托品，并置卡孕栓1枚于陰道后穹窿。在全麻及B超監測下探查宮腔深度，擴張宮頸，入宮腔鏡，進行觀察。

1.5 鏡下檢查及處理 明確宮腔黏連的部位、范圍與性質。采用微型剪剪斷或鈍性分離，手術原則為打開宮腔正常形態，顯露兩側宮角與輸卵管開口，減少對殘留內膜的損傷。

1.6 輔助治療 術畢宮腔置放16號Foley球囊導尿管，球囊充水3～5 ml，注水量以患者能耐受為準，同時宮腔內注入醫用幾丁糖凝膠 (上海其勝生物制劑有限公司)3 ml。由于創面的修復需要時間，若球囊導尿管放置時間過短，會更早地再次形成黏連。長期臨床實踐表明，導尿管持續開放7 d，效果較好，故輔以術后常規使用抗生素7 d，則可預防因放置尿管時間較長而引起的感染。此外，術后第2天起口服戊酸雌二醇 (補佳樂)3 mg，2次/d，共3個月。若陰道流血較月經量多，停用5 d后繼續服用。

1.7 術后隨訪與處理 (1)術后隨訪6個月，詳細記錄術后月經、腹痛、妊娠情況。(2)激素治療3個月，月經仍未恢復者立即再行宮腔鏡檢查，對再次發生宮腔黏連者，再次行宮腔黏連分離術，手術步驟與輔助治療同第1次。(3)術后月經恢復正常者，于第3次月經干凈3～7 d行宮腔鏡判斷宮腔形態恢復情況。 (4)對于要求生育的不孕癥患者，由于術前行子宮輸卵管碘油造影檢查時，宮腔黏連使得造影劑無法通過雙側輸卵管，故無法判斷雙側輸卵管的通暢程度。只有在術后宮腔黏連解除后，方可通過輸卵管通液檢查來了解輸卵管功能狀態，因此，在行宮腔鏡檢查的同時，予以輸卵管插管通液術，可指導做不孕癥相關的雙方常規檢查。

1.8 治療效果的判定 治愈:月經恢復，由無到有，由少到多;宮腔形態正常，宮腔鏡下見雙側宮角與輸卵管口。有效:月經恢復，但月經量仍少;宮腔形態基本正常，宮腔鏡下未見一側或雙側輸卵管開口，但宮腔形態基本恢復。無效:月經未恢復，術后宮腔再黏連。

2 結果

2.1 宮腔鏡手術后宮腔形態 宮腔形態恢復正常45例 (84.9%)，基本恢復正常7例 (13.2%)，術后宮腔再次黏連1例(1.9%)。

2.2 宮腔鏡手術后月經情況 術后第3個月月經恢復正常37例 (69.8%)，月經少但較前增多14例 (26.4%)，經量明顯多于平素經量1例 (1.9%)，仍閉經或月經少且較前無增多1例 (1.9%)。

2.3 術后周期性腹痛 8例周期性腹痛患者有5例癥狀消失，3例仍有周期性腹痛但較宮腔鏡手術前明顯減輕。

2.4 術后療效 治愈38例 (71.7%)，有效 14例 (26.4%)，無 效 1例(1.9%)，總有效率為98.1%。

3 討論

3.1 IUA形成的機制 任何損傷子宮內膜的因素均可導致宮腔黏連，宮腔操作是最主要的原因。有學者認為子宮內膜亞急性或慢性感染 (包括內膜結核)也是造成黏連的原因之一［2］。此外個體素質對發病也有重要影響［3］。宮腔操作時子宮內口反射性痙攣，若這種痙攣持續存在就可能發生黏連，這源于子宮峽部的神經反射使內膜對卵巢激素無反應而導致閉經。這種反射是可逆的，因此探宮腔、擴宮頸、解除黏連后就能恢復月經。近年來，有人認為宮腔鏡診斷治療IUA是最理想的措施，但影響療效的主要原因是黏連程度及再黏連發生［4］。

3.2 充水球囊治療宮腔黏連的優點 傳統方法是在宮腔鏡術后，留置金屬圓環至少3個月，以預防宮腔再次黏連。文獻報道此方法月經恢復率為83%［4］。與傳統方法相比，采用術后宮腔持續放置球囊導尿管7 d，其月經恢復率為98.1%，療效確切。這是因為充水球囊在宮腔內起屏障作用，有效分離子宮前后、上下、左右側壁;同時其還起到支架作用，使子宮內膜沿球囊表面修復、增殖;而導尿管則可充分引流宮腔內液體，有利于子宮內膜的修復，有效防止子宮腔再次黏連。此外，不孕癥患者的宮內節育器放置一段時間后需取出，這無疑增加患者的痛苦，而本法則簡便經濟。

3.3 幾丁糖治療宮腔黏連的優點 有文獻報道，宮腔鏡治療宮腔黏連術后使用宮內放置球囊導尿管，同時注入透明質酸鈉，利用其生物學功能以達到預防IUA分離術后再黏連的目的［5］。幾丁糖預防黏連的效果優于透明質酸鈉。檢索有關二者作用機制的文獻發現，二者有相同之處:均能抑制成纖維細胞生長，選擇性促進腹膜上皮、腸漿膜上皮細胞、內皮細胞生長，從而促進組織生理性修復抑制瘢痕形成，減少組織黏連;均具有高分子纖維網絡結構，有潤滑及生物屏障作用;均能抑制出血和纖維蛋白沉著;均能抑制膠原沉積。但是，幾丁糖具有廣譜的抑菌作用［6］，特別是對革蘭陽性菌尤為明顯;幾丁糖具有明顯的誘導局部巨噬細胞增多、增強巨噬細胞吞噬能力、促進傷口收縮及愈合的作用;另外，幾丁糖的有效作用時間是3周而透明質酸鈉的作用時間只有3 d［7］。以上幾點不同之處可能是幾丁糖預防術后再次黏連效果較好的機制。

3.4 戊酸雌二醇的術后使用方法 宮腔鏡術后為了促進內膜的修復，傳統的方法是術后使用戊酸雌二醇和安宮黃體酮進行人工周期治療3個月。然而本研究僅采用了大劑量的雌激素進行治療 (僅限3個月)，促進子宮內膜的生長，并出現較理想的臨床效果。術后再次宮腔鏡檢查，除1例復發外，其他患者宮腔平整，未再見縱隔和黏連帶，治療效果滿意。剩余52例中，14例月經少但較前增多，37例月經恢復正常，1例在第1個月月經來潮，但少于平素經量，第2個月月經量明顯超出正常經量，停藥5 d后繼續服用，第3個月月經量仍較多，第4個月停藥后經量恢復正常。這也說明宮腔黏連的患者子宮內膜受損嚴重，對雌激素的反應性差，即使短期內大劑量雌激素治療也很少出現內膜過增生所引起的大出血狀況。研究提示，在宮腔鏡下行宮腔黏連分離術后，戊酸雌二醇是預防再次宮腔黏連的理想藥物，僅單一雌激素治療可以達到事半功倍的效果，同時也免除了傳統方法中患者要行雌孕激素序貫治療的麻煩，建議術后常規應用，降低再次宮腔黏連的可能性。

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5 方彩云，王斌，趙亞娟，等.玻璃酸鈉配合球囊導尿管在宮腔鏡電切術后預防宮腔再黏連中的臨床應用［J］.中國婦幼保健，2010，25:570－571.

6 郭健，余亮，余生元，等.幾丁糖預防腹部術后腸黏連的療效觀察 ［J］.中國修復重建外科雜志，2009，23(8):682.

7 張偉健，王輝，李鎮偉，等.醫用透明質酸鈉防止腹部手術腸黏連的效果 ［J］.廣東醫學，2007，28(6):990.