脫屑性炎性陰道炎的病因和診治進展

胡玉新，樊尚榮

脫屑性炎性陰道炎 (desquamative inflammatory vaginitis，DIV)是一種病因未明且相對少見的陰道炎癥，表現為大量膿性分泌物、陰道滲出性炎癥、上皮細胞脫落和性交疼痛等［1］。本病早在1954年就有描述，當時稱為“慢性滲出性陰道炎”，隨后 Scheffey、Gray和 Barnes及Gardner分別在1956年、1965年和1968年描述過本病，患者通常卵巢功能正常，出現大量陰道分泌物和陰道紅斑，分泌物涂片檢查可見到大量旁基底細胞和白細胞［1］。DIV也曾稱為滲出性陰道炎 (exudative vaginitis)、溢液性陰道炎 (hydrorrhea vaginalis)、糜爛性陰道炎 (erosivevaginitis)和出血性陰道炎 (hemorrhagic vaginitis)［2］。目前對 DIV 的研究有限，對其病因了解甚微。由于DIV不易被識別，發病率往往被低估。本文綜述DIV的病因、診斷和治療進展。

1 病因和發病機制

DIV的病因仍不明確，目前對DIV的病因認識如下。

1.1 感染 Sobel［3］在1994 年對51 例DIV患者進行研究，發現患者陰道乳酸桿菌明顯減少，92%的患者革蘭陽性球菌陽性，44%的患者B組鏈球菌陽性。Sobel等［4］指出，正常乳酸桿菌消失及隨后pH值變化、陰道機會微生物繁殖并不一定是DIV的病因，更可能只是DIV的結果。

Donders等［5］在 2002 年提出 DIV 是一種重度需氧菌性陰道炎 (aerobic vaginitis，AV)，患者陰道菌群失調，主要是B組鏈球菌與大腸埃希菌。健康女性陰道菌群主要是乳酸桿菌，DIV患者陰道pH值升高 (＞5.0)抑制乳酸桿菌生長，有利于致病的非乳酸桿菌生長。當需氧菌如大腸埃希菌、B組鏈球菌、腸球菌等過度增長，會使正常菌群受到干擾而引起需氧菌性陰道炎，DIV是一種重度需氧菌性陰道炎［6－7］。

1.2 雌激素缺乏 DIV多發生于絕經期婦女，雌激素水平變化可能是DIV病因之一［3，8－9］。應用雌激素治療絕經期 DIV患者有效［8－10］，推斷雌激素水平降低可能與DIV有關。但DIV也發生在絕經前卵巢功能正常者，部分患者對雌激素治療無反應，故不能完全認為DIV由雌激素不足引起。也有研究認為DIV可能與陰道上皮細胞代謝缺陷而抑制細胞成熟有關［8］。

1.3 與扁平苔蘚相關 Edwards等［11］在1988年報道了5例伴口腔潰瘍的DIV患者，這些患者的口腔潰瘍與扁平苔蘚(lichen planus，LP)相似，故推斷 DIV是由糜爛型扁平苔蘚引起。在Pelisse［12］的研究中，患者口腔和生殖器出現LP病理表現，認為DIV可能與LP相關。但有些DIV患者陰道組織切片缺乏LP證據，不能完全認定 DIV 與 LP 有關［8，13－14］。

1.4 其他 另有研究發現DIV與自身免疫性因素［8－9］、維生素 D 缺乏［15－16］、甲狀腺疾病、過敏反應［8］及過敏體質等有關［9］。還有研究發現DIV多見于白種人，可能與種族有關［9，17］。

1.5 危險因素 病例對照研究顯示，患外陰陰道念珠菌病、細菌性陰道病、盆腔炎、口服避孕藥、激素替代治療和腹腔鏡手術等與DIV發生有關［18］。

2 臨床特征

DIV通常呈慢性病程，數月到數年甚至十多年不等［8－9，19］。DIV 在門診慢性外陰陰道炎患者中占8%［20］，外陰疼痛患者中占7%［21］。DIV可發生在任何年齡婦女［8，10］，但大多數發病年齡較大，通常在40歲以上［2，17，22］，平均年齡為44.6 ～48.6歲［9，19］?？砂l生在絕經前婦女［14，23－24］，但更常見于絕經后婦女［20］。

2.1 癥狀 大多數患者表現為外陰不適、燒灼感和性交困難，可有大量膿性陰道分泌物，無臭味。最近研究顯示，以異常陰道分泌物為主訴者占89%，性交疼痛占83%［9］。另一項研究顯示，異常陰道分泌物占75%，性交困難占57%，灼熱感占53%，刺激感占57%，瘙癢占41%，異味占16%，排尿困難占8%，性交后出血占 2%［19］。

2.2 體征 外陰通常正常或呈輕度紅斑及稀薄膿性分泌物。所有患者在首診時均有陰道炎癥表現，71%的患者為前庭炎，表現為前庭紅斑和萎縮或滲出［9］。陰道壁可見紅斑，多見于陰道上段部位。陰道黏膜變紅、變薄、出血、瘀斑及潰瘍。炎癥表面可有一層灰色的假膜，易于祛除。潰瘍可導致陰道黏連和狹窄，主要見于與LP相關的DIV患者。

2.3 病理學 陰道組織學特征包括陰道潰瘍和急慢性炎癥，常見兩種炎癥模式:青苔樣炎癥 (非LP)和非特異性混合炎癥［14］，目前不清楚這兩種炎癥模式是否是DIV的病變過程。合并LP時可有LP病理改變，常見棘層變薄和角化過度［8，14］。陰道分泌物細胞學特征是大量白細胞和旁基底細胞［2－3，8，10，13－14，20］。無線索細胞［24］。

2.4 微生物學 乳酸桿菌數量減少或消失，非乳酸桿菌數量增加，以革蘭陽性球菌增多多見，未檢出念珠菌、病毒及沙眼衣原體。最常見的非乳酸桿菌是鏈球菌，其次是大腸埃希菌［2－3，8，10，13－14，20］。

3 診斷與鑒別診斷

3.1 診斷 迄今為止，DIV尚無統一診斷標準，需根據患者的病史、癥狀、體征和輔助檢查協助診斷，歸納如下［1，3，13－14，23，25］:(1) 異常陰道分泌物或性交疼痛; (2)陰道pH值大于4.5;(3)胺臭味試驗陰性和陰道滴蟲培養陰性;(4)顯微鏡檢查白細胞與陰道上皮細胞數量之比大于1，旁基底細胞超過上皮細胞總數的10%，陰道菌群中桿菌減少，球菌增加，無線索細胞;(5)卵巢功能正常;(6)陰道用抗生素治療迅速見效;(7)排除其他疾病。

3.2 鑒別診斷 根據病史、分泌物特點、皮膚黏膜改變可將DIV與以下疾病鑒別:(1)萎縮性陰道炎:DIV可發生于所有年齡婦女，需要與低雌激素婦女萎縮性陰道炎鑒別。可行陰道雌激素治療試驗鑒別。如果在2個月內對陰道雌激素有反應的為萎縮性陰道炎，否則考慮DIV。(2)滴蟲性陰道炎:DIV的癥狀和體征與滴蟲性陰道炎相似，陰道濕片檢查見到滴蟲或滴蟲培養陽性可予鑒別。(3)細菌性陰道病:陰道pH值升高也見于細菌性陰道病 (BV)，但BV通常不產生嚴重炎癥，顯微鏡下無大量白細胞，且BV存在線索細胞，胺臭味試驗陽性。(4)外陰陰道念珠菌病:其偶爾可與DIV共存，涂片或培養見到念珠菌有助鑒別。(5)其他:如宮頸炎和上生殖道疾病也需要排除［4］。皮膚病如線性IgA病、尋常性天皰瘡、黏膜類天皰瘡、糜爛型扁平苔蘚和重度萎縮性陰道炎均需要鑒別［8］。

4 治療

對DIV尚無理想治療方法。治療原則包括減輕陰道炎癥和使恢復正常性功能［10］。常用治療方案包括陰道用2%克林霉素或氫化可的松治療。目前尚無隨機雙盲對照試驗研究治療DIV的有效方案，推薦的治療方案主要基于零星的病例報告或小樣本研究。

Sobel［3］在 1994 年應用 2% 克林霉素軟膏治療51例DIV患者，均在治療14 d后癥狀得到改善。但29%的患者癥狀復發。51位患者中只有3例對克林霉素無反應。Murphy等［14］在2008年應用克林霉素150 mg，口服，2次/周;隔日陰道應用氯倍他松丙酸鹽軟膏;口服氟康唑，150 mg，1次/周。療程為4～6周，82%(9/11)的患者獲臨床改善。對局部應用克林霉素治療DIV的作用機制存在爭議［14］。

Sobel等［9］在2009 年研究 130 例 DIV患者，發現54%的患者予局部2%克林霉素治療，46%的患者予局部氫化可的松治療。86%的患者在第一次隨訪時 (平均3周)癥狀完全緩解。其中53例患者在第八周隨診時達到臨床治愈和濕片檢查正常，停止治療。33%的患者在6周后隨訪時復發。在第1年隨訪中，有24例治愈(25%)，55例完全控制，15例部分控制。在第2年隨訪中，35例 (36%)需維持治療，15例部分控制。

Lev－Sagie等［19］于 2009 年在美國德雷塞爾 (Drexel)和以色列對DIV患者應用局部2%克林霉素治療。德雷塞爾的DIV患者中，治療效果分3組:(1)41%(14例)的患者在治療2周后隨訪時治愈;(2)32%的患者在第一療程治療后2～15個月隨訪中有1～2次復發，但重復給2%克林霉素治療后緩解;(3)27%的患者對2%克林霉素治療2周后無反應，其中15%的患者需要延長療程和維持治療，12%完全無反應。以色列的DIV患者中，8例在2%克林霉素治療一療程后緩解，1例治療1個月后復發，5例患者對2%克林霉素初始治療無反應，但延長療程或用氫化可的松治療后緩解。Bradford等［13］在2010年對101例DIV患者應用陰道內2%克林霉素 (劑量為常規的1/4)治療，療程為4～6周，其中96例(95%)在第一次隨訪時癥狀明顯改善。其中45例 (45%)需要維持治療?？肆置顾鼐哂锌寡准翱咕饔茫谥委烡IV中主要起抗炎作用。當DIV合并LP時，可局部用皮質類固醇激素治療，如無效可配合用克林霉素軟膏［23］。陰道應用雌激素對圍絕經期或絕經后DIV患者有益［8，10］。

雖然對絕經后DIV患者單獨用局部雌激素治療不能改善癥狀［14］，但在初步用陰道克林霉素治療后加用外源性雌激素可減少復發［20］。陰道雌激素水平提高可能為乳酸桿菌生長提供有利環境。DIV患者治療后癥狀很少可完全緩解，大多數DIV 患者可以控制病情，但很難治愈［3，6］。針對病因治療，DIV患者合并LP若皮質類固醇治療無效時可選用免疫調節劑。DIV復發很常見，對復發性DIV治療前需再次確認診斷，確定為DIV復發后可重復之前的治療方案，逐漸減少治療頻率至最低劑量維持治療緩解癥狀［1］。

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