澳大利亞John Murtagh 全科病案研究(三十七)——兩個(gè)善于偽裝的病案

John Murtagh (著)，楊 輝(譯)

作(譯)者單位:3165 澳大利亞維多利亞州，澳大利亞Monash大學(xué)

案例1

1 病史和初步檢查

陳女士，38 歲，學(xué)校老師，就診主訴14 d 疲勞、無(wú)力、沒(méi)有食欲、口腔潰瘍。她說(shuō)12 個(gè)月來(lái)自己的健康狀況很不好，自己的工作很忙，需要投入大量的精力。最近幾個(gè)月中，她經(jīng)常胃腸脹氣、大便頻繁，每天3 ～4 次;不過(guò)又存在周期性便秘的情況。最近6 ～8 個(gè)月內(nèi)，她的體重減少了6 kg。她曾經(jīng)去一家醫(yī)院的診所看病，醫(yī)生給她開(kāi)了一種草藥，說(shuō)是治療大便異常。

常規(guī)物理檢查，發(fā)現(xiàn)陳女士又高又瘦，面色蒼白，基本沒(méi)有什么皮下脂肪。生命體征基本正常，只有一個(gè)異常的發(fā)現(xiàn)，即腹部膨脹，腸鳴音極度活躍。直腸檢查結(jié)果未發(fā)現(xiàn)異常。

2 請(qǐng)你思考的問(wèn)題

(1)你的初步診斷是什么?

(2)有哪些鑒別診斷?

(3)你應(yīng)該進(jìn)一步問(wèn)陳女士什么問(wèn)題?

3 思考題的答案

(1)最可能的診斷是腹腔病，如口炎性腹瀉、麥膠性腸病、非熱帶性口炎性腹瀉等。雖然這些腹腔病通常出現(xiàn)在兒童患者身上，但實(shí)際上也出現(xiàn)在各個(gè)年齡的患者身上。患者除了感到疲勞之外，會(huì)表現(xiàn)出腹腔病的四個(gè)典型癥狀，即腹瀉、體重減輕、胃漲、鐵和葉酸缺乏癥。陳女士的確存在虛弱、體重降低、腹脹、腹瀉的癥狀。

(2)鑒別診斷包括:腸易激綜合征、碳水化合物耐受異常(包括乳糖、果糖、棉子糖、半乳異糖等耐受異常)。這些疾病可能由獲得性乳糖缺乏癥或者罕見(jiàn)的吸收異常綜合征引起，如惠普爾病。

(3)你可以進(jìn)一步詢問(wèn)患者腹瀉的情況，如糞便里是否有大塊，是否氣味很異常，是否在沖水的時(shí)候很難沖干凈，是否在排便的時(shí)候有腹痛等。你可以詢問(wèn)病人的家族史，家里是否有人有消化吸收異常或其他自身免疫性疾病，如1 型糖尿病、IgA 缺乏癥、甲狀腺疾病、生育能力問(wèn)題等。

4 進(jìn)一步的病史

陳女士承認(rèn)，她確實(shí)有消化吸收不良的癥狀，而且有缺乏食欲的問(wèn)題，偶爾會(huì)出現(xiàn)嘔吐的情況。她說(shuō)家里有人有類似的問(wèn)題，比如叔叔和侄子患有腹腔病。

5 請(qǐng)你進(jìn)一步思考的問(wèn)題

(1)你怎樣確診腹腔病?

(2)你怎樣治療腹腔病?

6 思考題的答案

(1)進(jìn)一步做血清學(xué)檢查，可以發(fā)現(xiàn)是否有IgA 肌內(nèi)膜抗體和IgA 轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶抗體。不過(guò)最特異的診斷檢查是小腸活組織檢查，從而獲得絨毛萎縮的證據(jù)。另外還應(yīng)該進(jìn)行全血檢查，看是否存在缺鐵或葉酸缺乏的問(wèn)題。對(duì)這種病人最常見(jiàn)的誤診，是簡(jiǎn)單地診斷為大便異常或口炎性腹瀉。

(2)現(xiàn)在還沒(méi)有治愈腹腔病的方法，不過(guò)可以通過(guò)調(diào)整病人的飲食來(lái)控制疾病，這需要改變病人一生的飲食習(xí)慣。可以讓病人盡量避免吃含谷蛋白(面筋)的食物。很多谷物如小麥、黑麥、大麥、燕麥中都含有谷蛋白。

案例2

1 病史

山姆，15 個(gè)月的幼兒，父母抱著來(lái)看病。主訴患兒近來(lái)出現(xiàn)腹瀉情況，每天6 次大便，氣味異常。4 個(gè)星期前，另外一個(gè)醫(yī)生給孩子看病，認(rèn)為孩子的疾病是感染引起的，不過(guò)對(duì)糞便的顯微鏡檢查和便培養(yǎng)檢查結(jié)果，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)寄生蟲(chóng)，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他致病的病原體。那個(gè)醫(yī)生給患兒開(kāi)了替硝唑，不過(guò)孩子仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，厭食，看上去很不舒服，煩躁不安，腹部脹氣，體重也沒(méi)有增加。這個(gè)孩子后來(lái)被確診為腹腔病。

2 病案分析小結(jié)

9 ～18 個(gè)月的幼兒在添加流食后，經(jīng)常出現(xiàn)腹腔病。幼兒就診的主要主訴往往是腹瀉或者生長(zhǎng)緩慢。

腹腔病可以出現(xiàn)在任何年齡的病人身上。60 歲以上的老人、嬰兒、青少年都可能發(fā)生腹腔病。腹腔病是一種典型的“偽裝起來(lái)”或“帶著面具”的疾病。有很多病人多次來(lái)看病，仍然不能確診。

譯者注:本案例所述腹腔病屬于一種吸收不良綜合征，也稱“乳糜瀉”。與精制面粉制品有關(guān)，并具有一定的遺傳性。

麥膠:俗稱面筋，其分解產(chǎn)物是麥膠蛋白和麥谷蛋白。麥膠蛋白對(duì)腸黏膜有毒性，腹腔病患者的小腸黏膜的多肽酶活性不足，不能有效分解麥膠蛋白，引起小腸黏膜病變，從而影響小腸的吸收功能，出現(xiàn)腹瀉。