纈沙坦聯合美托洛爾對高血壓并陣發性心房顫動患者的療效觀察

吳桂燕

吉林省鎮賚縣衛生局，吉林 鎮賚 137300

心房顫動是高血壓患者常見的心律失常，房顫發生后，心臟病死亡率增加2倍，腦卒中增加5倍，特別是發展成持續性房顫后，危害更大。故臨床常使用藥物或電復律等手段來盡可能維持竇性心律，大部分患者都可以通過抗心律失常藥物和/或電復律來獲得治療。房顫與腎素血管緊張素系統激活有關，心房重構 (包括結構和電重構)是心房顫動發生和維持中的關鍵環節。由于點重塑和/或結構重塑的存在，房顫的復發率仍然很高。而ATI受體阻斷劑(ARB)則可能減輕或中止RAS的不良反應，使房顫得以控制。美托洛爾選擇性阻斷β受體，使興奮性神經元活性降低，抑制腎素釋放，使醛固酮血管緊張素系統作用減弱，抑制心房重構，控制心房顫動。本文旨在通過觀察纈沙坦聯合美托洛爾對高血壓患者陣發性房顫的臨床療效，探討其對房顫治療的作用及對左房結構功能等的影響。

1 臨床資料

1.1 入選對象 研究對象選擇2007年1月至2008年1月在本院住院及門診患者，符合WHO診斷標準的高血壓病(收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg)，并發陣發性房顫40例，均經病史詢問，體格檢查，X線胸片，心電圖，動態心電圖和超聲心電圖檢查，入選標準：房顫反復發作，每月至少1次，每次持續時間最長不超過7d，或每天發作多次，每次持續30min以上，且可自行終止，房顫均經心電圖或動態心電圖證實，心功能 (nyha分級)≤2級，隨機分為纈沙坦聯合美托洛爾治療組20例，和氨氯地平對照組20例。兩組所患疾病，性別，年齡，吸煙，房顫病程，lad內徑，左房射血分數指標差異無顯著性。兩組患者均完成觀察。兩組患者一般情況相似，具有可比性。除外2級以上原發性高血壓，急性心肌梗死，急性心力衰竭，瓣膜性心臟病，甲狀腺功能亢進，中毒擴張性心肌病，酒精中毒，病態竇房結綜合征，預激綜合征及 ARB禁忌癥等。

1.2 治療方法 治療組口服纈沙坦80～160mg/d，美托洛爾12.5～25mg/bid，對照組口服安路地平5～10mg/d，兩組目標血壓均為收縮壓＜140mmhg，舒張壓＜90mmhg，若血壓控制不理想，均視為情況加用利尿藥劑。

1.3 觀察指標 12個月內每4周定期門診檢查EKG或Holter等，以檢查房顫是否復發，若患者在非隨診日出現心悸，胸悶等任何不適，立即來醫院行心電圖檢查。12個月后在次行超聲心電圖檢查，測定參數：左房內徑 (LAD)，舒張末期面積 (EDA)，收縮末期 (ESA)，舒張末期(EDA)，收縮末期容量 (ESV)，左房射血分數 (LAEF)，與治療前比較。

1.4 研究終點 1)房顫復發且經24h不能轉服必須行藥物治療或電復律，2)隨訪時間滿1年。

1.5 統計學處理 采用SPSS10.0統計軟件，數據以均數±標準差表示。治療前后組間對比用配對t檢驗，兩組間比較采用成組設計的t檢驗。維持竇性心率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后血壓水平比較 治療后兩組患者血壓較治療前均有明顯下降，治療后血壓兩組間比較差異無統計學意義 (P＞0.05)。收縮壓：治療前 (165.34±10.2)mmHg，治療后 (131.5±10.4)mmHg，對照組治療前(164.7±11.0)mmHg，治療后 (131.5±9.7)mmHg，舒張壓：治療組治療前 (95.8±6.2)mmHg，治療后 (84.6±5.2)mmHg。

2.2 治療后兩組維持竇性心律的比較 治療組維持竇性心律18例，維持竇性心律的比率90%;對照組維持竇性心律13例，維持竇性心律的比率65%。兩組比較差異有統計學意義 (P＜0.05)。

2.3 兩組治療前后患者超聲心動圖參數比較 指標比較各參數指標：治療組治療后與治療前比較P＜0.05;治療組治療后與對照組治療后P＜0.05。

3 討論

大型臨床試驗證明血管緊張素2的1型受體拮抗劑(ARB)對于高血壓治療有很好療效。但是對于其在房顫治療中作用的相關資料還很少。高血壓患者常常出現腎素血管緊張素醛固酮系統激活現象。腎素血管緊張素醛固酮系統在心房顫動的發病中起重要作用。近來研究表明腎素血管緊張素醛固酮系統的激活程度越高，發生心房顫動的危險也越大。血管緊張素2是心肌纖維化的強力促進劑，心房顫動患者心房常常發生纖維變性，可能導致心房內部傳導紊亂和引發心房顫動持續存在。心房顫動患者的心房內血管緊張素轉換酶 (ACE)表達增加，血管緊張素受體表達也發生改變。血管緊張素3型 (AT1受體激活可引起心房肥大和纖維變性;血管緊張素2型受體激活則可抵消這種不良影響。抵制腎素－血管緊張素系統 (RAS)的激活和降低AngII的生物效應能改善高血壓病左房組織結構的重構和電學變化。血管緊張素是血管緊張素系統中最重要的生物性肽，其生物學作用是通過血管緊張素受體AT1－R和AT2－R介導。AT1－R的激活可引起心肌的肥厚和細胞外基質蛋白的積聚，同時它也能影響心房的收縮。相反，AT2－R的激活則抑制增值過程。心房在房顫時AT1－R表達上調而AT2－R表達下調，提示血管緊張素系統參與了房顫的心房結構重構，并被認為這是一種代償機制，以延緩心房的纖維化的進程。Goette等發現房產患者的心房組織中血管緊張素轉換酶的表達顯著上調，AngII1型受體(AT1)減少，2型受體 (AT2)增加，刺激AT1受體會導致心房間質纖維化和心肌的肥厚，此兩項指標是房顫形成的重要原因。應用纈沙坦聯合美托洛爾是阻滯AT1受體，上調AT2，同時美托洛爾和阻滯心臟異位起搏點腎上腺素能受體的興奮，抑制腎素釋放，使醛固酮血管緊張素系統作用減弱，抑制心房重構，控制心房顫動，二者有協同作用。經治療后患者左房內徑較前明顯減小，左房射血分數增加，而對照組無明顯變化，提示纈沙坦聯合美托洛爾可逆轉左房增大，此有利于維持竇性心律，減少房顫的放生，值得臨床推廣。