糖尿病腎病及中醫治療

陶德明 徐國強

安徽省馬鞍山市中醫院中醫內科，安徽 馬鞍山 243000

中國糖尿病患病人數推測已達9240萬，防控形勢非常嚴峻。衛生部與世界糖尿病基金會聯合主辦的“糖尿病國際論壇”上，與會各方指出，中國糖尿病患者僅次于印度，是世界第二位。2009年我國糖尿病患病率9.7%，預計今年糖尿病患者接近1億，我國已經成為全球糖尿病患病率增長最快的國家之一，到2020年將超越印度成為世界上糖尿病人數最多的國家。如不采取有效措施，2005年至2015年中風、糖尿病和心臟病將導致中國的國民收入損失5580億美元 (相當于39060億元人民幣)，這將對中國的可持續發展造成潛在威脅。

1 臨床分期

目前臨床上比較公認的糖尿病腎病 (DN)腎功能與結構病變的發展過程可大致分為5期:(1)I期:僅有血液動力學改變，功能上表現為腎小球濾過率 (GFR)增高，形態上表現為腎體積增大，但無明顯的組織病理學上改變，臨床無明顯癥狀，測GFR方可得知患者處于DN I期狀態，此期一般認為是可逆的，如能降低高血糖，大部分病例可恢復。(2)II期:此期已出現腎小球基底膜 (GBM)輕度增厚及系膜區擴張，尿白蛋白排率 (UAER)正常，GFR高于正常，患者無明顯自覺癥狀。I、II兩期合稱為臨床前期DN，此期血壓多數正常，平均歷時5～10年左右。(3)III期:隱性或早期DN，臨床主要表現為UAER逐漸增高，GFR高于正常，此期平均病程10～15年，此期部分患者可有輕度血壓升高，若用降壓治療UAER也可下降。腎臟病理改變為GBM進一步增厚，系膜基質增加，可伴有腎小球結節型或彌漫型病變及小動脈玻璃樣變。(4)IV期:臨床DN，隨著腎臟病變的不斷進展，尿蛋白也逐漸增多，尿蛋白定量檢查出現陽性反應，即24小時尿蛋白定量大于300mg。部分患者可表現為腎病綜合征，出現大量蛋白尿、全身水腫。該期的平均病程為5年左右。 (5)V期:ESRD:DN發展至最后階段，臨床表現與其他腎臟病所致的尿毒癥相似。患者必須接受腎臟替代治療 (透析或腎臟移植)。接受替代治療后，雖然多數病人的生命能得到延續，但長期生存率顯著低于非DN所致的ESRD患者。

2 早期DN防治措施

加強DN早期防治是目前有效控制DN的關鍵，必須從糖尿病發病一開始就著手針對腎病的防治。(1)易感因素評估:通過對初診的糖尿病患者病史詢問和家系調查明確有否遺傳傾向，作易感基因的檢測等，對有易感因素的患者應加強腎病的監測和隨訪。對所有糖尿病患者作微量白蛋白尿測定并進行篩選，尿微量白蛋白增高與否，對于預后判斷、決定是否強化治療，以及提示可能存在其他系統微血管病變和脂代謝紊亂具有重要價值。(2)加強糖尿病治療:雖然糖尿病是否引發腎病在很大程度上受遺傳因素影響，但就某一糖尿病患者個體而言，糖尿病本身的嚴重程度及血糖是否有效控制也是影響腎病的發生與發展的重要因素。有研究資料表明，糖尿病患者早期出現微量白蛋白尿、較高水平的糖化血紅蛋白、伴有高血壓以及血清高密度脂蛋白 (HDL)降低，不僅較易發生DN，且腎臟病變的發展速度快，預后不佳。因此強化血糖控制，降低糖化血紅蛋白，糾正脂代謝紊亂也是降低DN發病率和減輕腎臟損害的必要措施。對DN患者血糖、血脂控制的目標值為:空腹血糖:6.1mmol/L，餐后血者血糖、血脂控制的目標值為:空腹血糖:6.1mmol/L，餐后血甘油三酯1.5mmol/L，低密度脂蛋白2.5mmol/L，HDL＞1.15mmol/L。(3)低蛋白飲食:飲食中攝入蛋白質過多，不僅可增加尿蛋白的排出，同時也可增加腎小球血管內壓力和灌注量，使高灌注和高濾過狀態進一步加重。從腎小球濾過的蛋白質僅小部分從尿液中排出成為尿蛋白，而大部分系由腎小管吸收、分解，在此過程中需消耗大量能量，并產生大量氧化代謝產物而加重腎臟損害。因此低蛋白飲食能延緩腎臟損害的進展速度。目前多數學者主張DN早期蛋白質的攝入量以控制在0.7g/kg體重為宜。(4)ACER、RAB的應用:ACER的藥理作用有以下幾方面:a.抑制血管緊張素II參與的血管收縮;b.抑制交感神經系統活性;c.抑制血管緊張素II的產生;d.增加擴張性緩激肽的生成;e.促使擴張性前列腺素和NO的產生。ACEI雖有同時擴張腎小球入球和出球腺素和NO的產生。最終結果是使腎小球毛細血管壓力降低，減輕了腎單位的工作負荷。同時ACEI還有顯著的降低尿蛋白的作用，其可能的機制為:a.降低腎小球毛細血管靜水壓;b.增加腎小球基底膜的選擇通透性，減少腎小球蛋白的濾出;c.減少腎小球系膜細胞攝取、清除大分子物質的能力，使得腎功能進行性減退的速度延緩。與此同時，也不能忽略這兩類藥物可能產生的副作用，如高血鉀、低血壓及CD下降過快致腎功能減退等。

3 中醫治療

糖尿病影響腎小球的濾過功能，當腎小球的濾過能力下降到一定程度時，一些有毒物質會在體內蓄積，此時就會發生腎功能衰竭。大多數糖尿病人都有不同程度的腎功能衰竭，腎臟濾過能力下降，就會導致大量蛋白隨尿液排出體外，從而形成蛋白尿。

早期時由于腎小球濾過率升高，腎臟增大，尿中出現蛋白質，主要由于脾腎虛，精氣外泄，氣血虧損，肌肉經筋失養，人日漸消瘦，身體乏力、口干口渴，舌淡舌苔白，脈沉細。是一種正氣虛又內有濕熱的病變，中藥治療處方以清補消渴飲治療。

藥味:人參6g、淮山12g、茯苓12g、桑白皮10g、枸杞子10g、菟絲子10g、肉蓯蓉10g、當歸6g、女貞子12g、旱蓮草15g、蓮子蕊10g、川芎10g、知母10g等藥煎服，此方藥對于脾腎虛引起的糖尿病有效，可以抑制腎小球基底膜增厚，及促進細胞膜增生，使腎小球濾過率恢復正常，減少蛋白尿。

DN中期屬于腎病綜合征，它的主要癥狀:口渴口干、身體乏力、全身水腫、蛋白尿、胸部郁悶、食欲不佳、面色晃白、四肢冰涼、惡心，舌苔滑膩、脈沉緩等。中醫稱脾腎陽虛之癥，宜用實脾飲加減藥治之。

主要藥味:附子10g、桂枝6g、白術15g、茯苓12g、淮山12g、扁豆10g、木瓜12g、厚樸6g、大腹皮8g、蒼術10g、人參6g、桑白皮10g、甘草6g，加水煎服。

DN晚期屬于慢性腎功能不全，主要癥狀:口干不欲飲，倦怠乏力，腰酸、全身浮腫、惡心欲嘔，面色晦暗，貧血、四肢冰涼、口內有尿臭味，身癢，容易流鼻血、小便出血、或心悸氣短不能平臥、或四肢抽搐，神識不清，尿氮素，肌酐酸升高，患了這種病治療上比較困難，屬于腎臟萎縮或尿毒癥，嚴重時必須透析或做腎臟移植。中藥治療:在未透析之前，采用溫陽利水中藥處方，以補腎解毒湯治之。

主要藥味:炮附子 10g、干姜6g、生大黃5g、黨參12g、茯苓12g、木瓜12g、陳皮9g、厚樸6g、山茱萸10g、薏苡仁20g、扁豆10g、黃連3g、澤蘭12g等水煎服。以上中藥經口服2～4周后水腫、蛋白尿等臨床癥狀明顯好轉，堅持服用可以延緩病情進展，提高生活質量，從而延長壽命。