糖尿病急性代謝并發癥小劑量胰島素的應用方法及技巧

高洪蛟，張丹丹

糖尿病酮癥酸中毒 (diabetic ketoacidosis，DKA)和高血糖高滲狀態 (hyperglycemic hyperosmolar status，HHS)是糖尿病急性代謝并發癥。二者均應該在補液的基礎上予以小劑量短效胰島素治療。DKA治療的主要措施是小劑量胰島素的持續應用，其目的不僅是降低血糖，更重要的是逆轉酮癥酸中毒;而HHS不僅需要降低血糖，更重要的是糾正高滲狀態。為了保證胰島素迅速發揮作用，故糖尿病急性代謝并發癥的治療一律選用短效胰島素。

經典短效胰島素的用量和用法，即小劑量胰島素0.1 U·kg－1·h－1持續靜脈滴注，其優點為:簡單易行，不必等待血糖結果，無遲發性低血糖和低血鉀反應，腦水腫發生率低。對于DKA和HHS的降糖治療，自20世紀70年代以來一直推薦臨床應用小劑量短效胰島素治療。近年來，由于微量泵的普及及胰島素泵的逐漸開展，已開始用于高血糖急癥。國外早已證實，胰島素泵是目前最符合生理狀態的胰島素輸注方式［1］。國內亦多有報道。如雷晨等［2］研究證實，使用微量泵持續靜脈泵入小劑量胰島素治療2型糖尿病合并酮癥酸中毒，可取得與小劑量胰島素靜脈滴注治療一樣的效果，而且控制穩定;任建功［3］研究證實用胰島素泵治療DKA是一種安全、可靠、方便、靈活、有效的方法。但在重癥DKA或HHS時，由于血糖濃度高，大量水分由尿中排出，使患者發生嚴重的循環障礙而使皮下組織的循環受到影響，從而影響胰島素的吸收。另外，皮下注射與靜脈輸注相比起效較慢，故應用時應慎重。兒童患者如反復發作DKA，建議長期用胰島素泵治療，這樣可達到安全控制血糖及避免DKA或低血糖發作的目的［4］。

現將糖尿病急性代謝并發癥時小劑量胰島素使用的理論依據、方法、技巧總結如下。

1 理論依據

研究認為:(1)正常人每日分泌的胰島素總量約為55 U，人體在生理條件下，基礎胰島素的分泌量約為1 U/h，空腹血漿胰島素水平為5～20 mU/L，餐后出現胰島素分泌高峰，頭期分泌量可達5 U，血胰島素水平可上升到基礎值的8～10倍，為50～100 mU/L。對胰腺全切的患者，每日僅需補充胰島素40～50 U就能維持糖代謝正常。(2)血漿胰島素水平達10μU/ml時，能抑制肝糖分解;達20μU/ml時，能抑制糖異生;達30μU/ml時，能抑制脂肪分解;達50～60μU/ml時，可促進肌肉、脂肪組織攝取葡萄糖;達100～200μU/ml時，可促進 K+進入細胞內。(3)小劑量胰島素治療可使血胰島素水平在靜脈滴注后半小時達到100～200μU/ml。此種濃度可以抑制脂肪和蛋白分解與肝糖原釋放和酮體減少［5］。因此，除少數伴有胰島素抵抗現象的糖尿病急性代謝并發癥患者外，一般不需用大劑量胰島素治療。

2 方法

以DKA的經典用法為例。(1)通常將短效胰島素加入0.9%氯化鈉注射液中持續靜脈滴注 (應另建輸液途徑)，成人劑量為 0.1 U·kg－1·h－1標準體質量［兒童0.25 U·kg－1·h－1］，一般不超過10 U/h。使血糖以3.9～6.1 mmol/h的速度下降，并消除酮體。每1～2 h復查末梢血糖 (若血糖高于便攜式血糖儀最高值，則送檢靜脈血糖)。若在補足液量的情況下，2 h后血糖下降不理想或反而升高，則表明可能伴有胰島素抵抗，此時可將胰島素劑量加倍后觀察。(2)首次沖擊量，一般病例可不給予。病情嚴重者，可在持續靜脈滴注胰島素之前靜脈推注胰島素10～20 U［6］。 (3)當血糖下降至13.9 mmol/L時，改輸5%葡萄糖注射液(或糖鹽水)以防低血糖 (因低血糖不利于酮體的消除)，可按胰島素 (U)∶葡萄糖 (g)=1∶2～1∶4給藥 (5%葡萄糖注射液500 ml+短效胰島素6～12 U)。按此濃度持續滴注使患者血糖維持在8～12 mmol/L，一直到尿酮體轉陰、尿糖(+)時，可以過渡到平日治療，改為皮下注射，但應在停靜脈滴注胰島素前1 h皮下注射1次短效胰島素，一般注射量為6～8 U以防血糖回跳。否則由于靜脈輸入的胰島素代謝清除率高，作用難以持久，如果引起酮癥酸中毒的誘因尚未完全消除，可能導致酮癥酸中毒的反復發生。

由于胰島素是添加在5%葡萄糖注射液內，可持續靜脈滴注，既可以防止低血糖，又為三羧酸循環的運轉提供了葡萄糖，加快了酮體的消失，可以適當放寬對血糖的監測。由于顱內的酮體不能穿過血－腦脊液屏障，消失較慢，這種治療必須維持48 h以上。

3 技巧

如果已知患者的體質量X(kg)，如何快速使用小劑量胰島素?我們結合多年來對小劑量胰島素的應用經驗，總結出3種胰島素給藥方法的快速計算公式，供參考。

3.1 持續靜脈滴注小劑量胰島素 配制方法:短效胰島素25 U加入0.9%氯化鈉注射液250 ml。速算點滴速度 (滴/min)公式:X÷3=點滴速度 (滴/min)。推算由來:患者體質量為X(kg)，則每小時劑量為0.1 U×X。配制藥液的濃度為每10 m l 1 U胰島素，1 ml恰好0.1 U，則每小時為X ml液體，進而每分鐘為X÷60 ml液體。目前通用的輸液器1 ml為(20±1)滴，按20滴計算，則每分鐘的滴數為X÷60×20=X÷3。如患者體質量為60 kg，則為60÷3=20滴/min。

3.2 采用微量泵靜脈輸入小劑量胰島素

配制方法:短效胰島素25 U加入0.9%氯化鈉注射液50 ml。速算泵入速度(ml/h)公式:泵入速度=每小時為0.2×X m l。推算由來:胰島素劑量為0.1 U·kg－1·h－1，患者體質量為 X，則每小時為0.1 U×X。配制藥液的濃度為每2 ml1 U胰島素，0.2 ml恰好0.1 U，則每小時為0.2×X ml液體。如患者體質量為60 kg，則為0.2×60=12 ml/h。

3.3 采用胰島素泵持續皮下輸入小劑量胰島素 (短效胰島素、速效胰島素類似物) 20世紀80年代初，國外開始廣泛使用持續皮下注射胰島素的胰島素泵。胰島素泵是由短效胰島素的泵容器、小型電池驅動泵、計算機芯片組成的一種內裝短效胰島素的微電腦動力裝置，它的治療原理是模擬人的胰島β細胞隨時釋放人體所需的胰島素。可直接將基礎率設定0.1×X U/h。如患者為60 kg，則為0.1×60=6 U/h。

1 Ilkova H，Glaser B，Tunckale A，et al.Induction of long－term glycemic control in newly diagnosed type 2 diabetic patients by transient intensive insulin treatment［J］．Diabetes Care，1997，20:1353－1356.

2 雷晨，張如意，何蘭杰.微量泵治療2型糖尿病合并酮癥酸中毒的臨床觀察［J］．醫師進修雜志，2002，25(4):39.

3 任建功.胰島素泵治療糖尿病酮癥酸中毒32例臨床觀察 ［J］．中華糖尿病雜志，2004，12(5):366－367.

4 Sulli N，Shashaj B.Long－term benefits of continuous subcutaneous insulin infusion in children with type 1 diabetes:a 4－year follow － up ［J］．Diabet Med，2006，23(8):900－906.

5 苗述楷，蔡惠文.糖尿病并發癥防治學［M］．北京:中國醫藥科技出版社，2004:225.

6 超楚生.糖尿病酮癥酸中毒 ［M］ //廖二元，莫朝暉.內分泌學.2版.北京:人民衛生出版社，2007:1438.