老年性急性假性結腸梗阻的手術時機探討

金恩鴻，張 憲，李光燮

急性假性結腸梗阻 (acute colonic pseudo－obstruction，ACPO)是指具有結腸機械性腸梗阻的癥狀與體征，但實際上并不存在結腸器質性病變的一種綜合征。多數(shù)患者經(jīng)過非手術治療均可治愈。但對結腸擴張明顯，疑結腸壞死、穿孔的患者，或者保守治療無效的患者，則需要手術治療。若不及時治療容易發(fā)生結腸缺血或腸穿孔等嚴重并發(fā)癥，預后較差。2002年8月—2009年8月我醫(yī)院普外科收治ACPO 36例，其中6例行手術治療，現(xiàn)就其臨床資料結合文獻進行復習。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組ACPO手術治療6例，男4例，女2例;年齡65～83歲，平均74歲;病程1～3 d。患者既往有高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗死、肺部感染、泌尿系感染等1種或≥2種疾病。3例有腹部手術病史。主要臨床表現(xiàn)為腹脹進行性加重，腹痛不明顯，無嘔吐，伴停止排便、排氣。腹部均明顯膨隆，腹肌緊張不明顯，有輕度不固定性壓痛，無反跳痛，腸鳴音減弱或正常。除原發(fā)相關疾病的檢查異常外，患者白細胞計數(shù)2例升高，4例正常;電解質正常。腹部X線平片均顯示結腸不同程度擴張，少見液氣平面。均做腹部CT，無腸壁增厚，腸腔狹窄及占位性病變，但可見結腸明顯擴張，以盲腸、升結腸明顯，直徑達8～12 cm。根據(jù)患者的病情及耐受程度行鋇劑灌腸、結腸鏡檢查，均無器質性改變。6例均手術治療，未發(fā)現(xiàn)器質性改變。

1.2 方法 回顧性分析ACPO手術治療患者的臨床表現(xiàn)、一般治療與手術治療情況預后。

2 結果

2.1 一般治療 均給予禁食水，胃腸減壓，抗感染，靜脈補液，防治水、電解質紊亂，營養(yǎng)支持，直腸肛管內置管排氣及低壓灌腸。使用胃腸道刺激劑新斯的明0.5～1.0 mg肌肉注射。同時積極處理全身性疾病，消除有關病因。4例在一般治療同時，行結腸鏡檢查、減壓，未見結腸有器質性病變，但經(jīng)抽氣吸液后腹脹緩解不明顯。2例患者因病情加重，出現(xiàn)腹膜炎體征，急行剖腹探查手術。

2.2 手術治療 6例患者因結腸逐漸擴張明顯、保守治療無效或出現(xiàn)腹膜炎體征，均行剖腹探查手術，術中未見任何結腸器質性病變。其中3例盲腸、升結腸直徑擴張達12 cm以上，予以盲腸置管造瘺術;1例橫結腸擴張行橫結腸雙腔造瘺術;1例盲腸壞死，未見占位性病變，行右半結腸切除術;1例出現(xiàn)腹膜炎體征，術中見橫結腸壞死、穿孔，腹腔內感染嚴重而行腸外置術，術后3 d因中毒性休克及多臟器衰竭死亡。

3 討論

ACPO是指在臨床上具有急性結腸梗阻的臨床表現(xiàn)，但無結腸器質性病變的一種疾病，又稱為Ogilivie綜合征。它是一種可逆性疾病，發(fā)病機制目前還不完全清楚，多種原因引起支配結腸的交感、副交感神經(jīng)系統(tǒng)自主性功能失調均可導致ACPO的發(fā)生［1］。老年人腸道調節(jié)功能較弱，因此60歲以上的老年患者較多［2］，且男性發(fā)病多于女性。多數(shù)為繼發(fā)性，患者原有相關的疾病如心血管疾病、嚴重創(chuàng)傷、腹部大手術后、重度感染、呼吸道疾病、代謝性疾病、神經(jīng)性疾病及藥物反應等［3］。由于ACPO多伴發(fā)于其他嚴重疾病基礎之上，并且沒有特異的臨床表現(xiàn)，因此容易造成臨床誤診誤治。

在臨床工作中老年性ACPO主要應與機械性腸梗阻，如腫瘤性腸梗阻、糞塊性腸梗阻、腸扭轉、嵌頓疝等進行鑒別，還應排除麻痹性、血運性腸梗阻。應注意:(1)詳細詢問既往有無手術、創(chuàng)傷、感染、心腦血管疾病等原發(fā)疾病史。 (2)ACPO患者多數(shù)迅速出現(xiàn)彌漫性的腹脹，且進行性加重，可引起呼吸困難，無疼痛;少有惡心、嘔吐;伴有停止排氣排便。(3)腹部查體見腹部明顯膨隆，以上腹及右側腹為重，輕度壓痛，無反跳痛，腸鳴音亢進或減弱，少有氣過水聲。(4)要重視腹部X線平片，大部分患者以盲腸、升結腸、橫結腸擴張為主，也可伴有全結腸高度擴張;其間大量積氣但液體很少，使得氣液平面少見;結腸內壁平滑無異常陰影，可見較深的結腸袋形，無明顯腸蠕動存在;小腸一般不擴張充氣。鋇劑灌腸多數(shù)可見右結腸擴張，排空延遲，左結腸無梗阻性病變。鋇劑灌腸有助于排除機械性梗阻，但有誘發(fā)腸穿孔的危險，故應慎用。(5)腹部CT檢查對不適合做結腸鏡檢查的老年患者顯得比較重要，可發(fā)現(xiàn)器質性病變，如腫瘤、腸扭轉、腸腔外腫物等。本組均行腹部CT平掃或增強掃描，初步明確有無器質性病變。腹部CT亦有利于判斷結腸擴張的程度，對是否手術治療有參考價值。 (6)如患者條件允許，應積極進行纖維結腸鏡檢查，既能腸腔減壓起到治療作用，又能排除機械性腸梗阻。纖維結腸鏡鏡檢時需細致操作，盡量少注氣，以防腸穿孔發(fā)生。如懷疑有腸缺血、穿孔或有腹膜炎表現(xiàn)時，應禁止行纖維結腸鏡檢查。綜合分析才能做到早期診斷，早期治療。

治療本病原則上應保守治療，包括禁食水、胃腸減壓、糾正水電解質紊亂、營養(yǎng)支持、原發(fā)疾病的治療等措施;使用腸道刺激藥、助動力藥，促進腸蠕動;放置肛管減壓;低壓灌腸。保守治療無效則及時行纖維結腸鏡治療，結腸鏡減壓是最常用的有效治療方法，初次成功率可達73%～9l%。但應掌握好指征，避免延遲手術，增加穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。在保守治療期間應嚴密、動態(tài)、連續(xù)觀察患者病情變化，及時調整治療方案。定期復查腹部X線平片、腹部CT，病程中需每隔12～24 h重復觀察一次［4］，便于動態(tài)評估腸管擴張情況，觀測結腸直徑變化。國內有學者報道，ACPO患者保守治療期間應動態(tài)觀察結腸擴張情況，結腸直徑≤12 cm，或沒有穿孔、腹膜炎體征者，可持續(xù)保守治療48～72 h。如結腸直徑＞12 cm，癥狀無緩解，應及時手術治療［5］。如有結腸缺血、壞死或穿孔臨床表現(xiàn)，腹部壓痛明顯、有腹膜炎體征、腹腔內出現(xiàn)游離氣體者應盡快手術。在工作中應靈活掌握手術指征。如患者身體狀況允許，保守治療無效，不能排除機械性腸梗阻時，可放寬手術指征，積極采取手術治療，防止腸穿孔、腸壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。本組1例患者因急性彌漫性腹膜炎并發(fā)中毒性休克、多臟器衰竭死亡。即是當時沒有經(jīng)驗，一味地保守治療，忽視了腹部體征及結腸直徑的變化，錯過最佳手術時機。手術方式可根據(jù)患者情況行盲腸插管造瘺、結腸造瘺、右半結腸切除術，穿孔較大者可行腸外置、二期吻合術等術式。目前開展的腹腔鏡盲腸造口減壓置管術，其手術簡單、安全、方便、并發(fā)癥少，是值得推薦應用的方法。

老年性ACPO常伴有很重的原發(fā)病，掩蓋了本病的存在，需要臨床醫(yī)師提高對該疾病的認識，應早期診斷，采取積極的保守治療，同時要嚴密觀察腹部體征，定期復查腹部X線平片、腹部CT，掌握手術適應證，及時采取必要的手術治療。

1 Giorgio R，Knowles CH.Acute colonicpseudo－ obstruction ［J］．Br J Surg，2009，96(3):229－239.

2 Fraisse A，Brosse S，Manckoundia P，et al．Ogilvie syndrome inthe elderly:retrospective study of 40 cases［J］．Presse Med，2003，32(32):1500.

3 Batke M，Cappell MS.Adynamic ileus and acutecolonic pseudo－obstruction［J］．Med Clin North Am，2008，92(3):649－690.

4 仲雷，楊維良.急性結腸假性梗阻研究進展［J］．臨床外科雜志，2009，17(10):499－500.

5 朱君祥.急性假性結腸梗阻的臨床診治［J］．臨床醫(yī)學，2006，26(7):30.