微創治療高齡患者孤立腎上尿路結石所致急性腎功能不全療效觀察

楊文增，張 萌，馬 濤，劉明鍇

隨著腔內泌尿外科技術發展的成熟，腎結石的治療手段也隨之發生變化，傳統開放手術逐漸被微創治療所替代。高齡孤立腎結石患者因其自身條件特殊，治療不當會因其腎功能的損害甚至導致腎功能的喪失，合理的圍術期處理及正確選擇手術方式，減低手術風險及并發癥成為治療高齡患者孤立腎結石的關鍵。2007—2009年，我院收治高齡孤立腎上尿路結石患者共9例，采用微通道經皮腎鏡及輸尿管鏡碎石術，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2007年7月—2009年10月我院行微創治療的高齡孤立腎上尿路結石所致急性腎功能不全患者9例為研究對象，其中男6例，女3例;年齡67～73歲，平均70歲;左腎缺如7例，右腎缺如2例。結石位于輸尿管5例，其中輸尿管中下段3例，輸尿管上段2例;位于腎臟4例。患者均以急性腎功能不全、泌尿系感染入院，其中伴有惡心、厭食6例 (67%)，發熱3例 (33%)。血肌酐133～200μmol/L 5例 (55%)，血肌酐＞200μmol/L 4例 (45%)。先天性腎缺如7例，另2例為其他疾病行腎切除。既往行體外沖擊波碎石術6例，未行手術3例。

1.2 術前準備 患者術前控制血糖＜8.3 μmol/L，血壓控制平穩，應用營養心肌藥物及改善肺功能。術前均行血、尿常規檢查，尿中炎癥明顯者行細菌培養及藥敏試驗，術前行靜脈腎盂造影明確腎排泄功能，行64排CT成像，明確結石位置、大小及腎盂積水情況，常規應用抗生素3～5 d，血肌酐＞200μmol/L者急診逆行輸尿管支架管 (F5 DJ管)，解除梗阻，置入失敗者行I期腎穿刺造瘺，待腎功能改善后再行手術。

1.3 手術方法 根據結石位置選用不同微創治療方式:位于腎盂、腎盞5例，結石較大，應用經皮腎鏡超聲碎石術;結石位于輸尿管中下段3例，應用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術;結石位于輸尿管上端1例，應用微通道經皮腎造瘺取石術，通道直徑為F16。

2 結果

9例患者中4例腎功能較差者，1例逆行插管成功，3例未成功者I期行腎穿刺造瘺，腎功能恢復正常后II期碎石;手術時間20～70 min，平均45 min;術中出血量少，術后下床時間12～48 h，平均30 h;術后出院時間3～6 d，平均4 d，一次結石完全清除7例 (78%)，另2例二次手術清除殘余結石。患者均未出現并發癥。

3 討論

高齡患者因機體反應性差，早期癥狀不明顯，一旦出現癥狀病變較重，另外，高齡患者基礎病較多，圍術期處理較為復雜。

3.1 高齡患者孤立腎上尿路結石所致急性腎功能不全的術前處理 高齡患者充分的術前準備有助于患者平穩度過圍術期，本研究體會是:(1)呼吸系統方面:術前完善肺功能檢查，存在呼吸系統感染如慢性支氣管炎、肺氣腫患者應用抗感染、祛痰、擴張支氣管藥物，必要時行霧化吸入，如肺功能較差者應首先保守治療如逆行插管、腎穿刺造瘺解除梗阻，待肺功能改善后再手術治療;(2)心血管方面:高齡患者常存在不同程度的心功能減退和心肌供血不足，部分腎功能不全患者還存在貧血，術前需應用營養心肌藥物，貧血嚴重時需術前輸血，積極糾正患者身體狀況，以免術中出血較多造成貧血進一步加重;(3)高血壓方面:高齡患者因大動脈硬化，多以單純性高血壓為主，術前血壓控制欠佳會導致術中出血，影響術野，導致手術時間延長或被迫停止手術，本研究的經驗是應用長效鈣通道阻滯劑，如硝苯地平緩釋片，血藥濃度均勻，不易導致血壓波動;(4)糖尿病方面:高齡患者合并糖尿病較為多見，影響術后切口愈合，且血糖高易招致術后感染，孤立腎術后感染可導致腎功能進一步惡化，影響預后。術前控制血糖以＜8.3μmol/L為宜，過度控制血糖可導致應激能力降低。

3.2 孤立腎結石的治療體會 孤立腎在發生急性尿路梗阻時代謝產物排除受阻，腎代償能力較差，會迅速出現癥狀，如尿少、發熱，氮質血癥造成惡心、厭食等癥狀。因此就診較為及時，造成的腎功能損害多處于早期，早在1981年即有學者提出，早期腎功能損害89%是可逆的［1］。因此對于孤立腎患者及時的治療至關重要。

一側腎缺如后，健側腎代償，導致皮質增厚及血運增加，開放性手術風險較大，孤立腎上尿路結石多選擇體外沖擊波碎石和微創手術取石，體外沖擊波碎石易形成石街，堵塞輸尿管，導致腎功能損害加重，且體外沖擊波碎石對腎實質及輸尿管有損傷，國內已有體外沖擊波碎石導致急性腎衰竭的報道［2］，因此，體外沖擊波碎石應用較為局限，碎石次數不宜超過3 次［3］。

高齡患者孤立腎上尿路結石的微創治療具有較好的療效［4］，本組9例患者均一次手術成功，未見明顯并發癥，患者住院時間短、恢復快，有資料報道，年齡＞70歲患者，經皮腎鏡碎石術仍是較好的方法，碎石率達70%以上［5］。本組應用微創治療孤立腎上尿路結石，一次碎石率與文獻報道相近。(1)穿刺點的選擇:一般選擇第11肋下腋后線進針穿刺腎盞后組的中、上盞，選擇中盞的優點是:可以兼顧輸尿管上端的結石，而不需要將工作鞘做大范圍的活動，從而降低腎實質在取石過程中發生撕裂傷的概率;根據腎臟的血液供應特點，穿刺腎中盞時穿刺針與進出腎的血管平行，損傷血管出血的并發癥相對較小。穿刺部位選擇的原則為:距離腎臟最近并能兼顧各盞及腎盂輸尿管連接部［6］。(2)建立通道:通道的直徑一般選擇F16，不應建立較大的通道，有資料表明，孤立腎微創治療術后腎表面瘢痕不應大于腎表面體積的1%［7］，本研究多習慣應用輸尿管鏡氣壓彈道碎石，碎石時注意應在結石外周逐漸擊碎，然后用鉗子夾出，不應追求結石過碎，以防止沖入輸尿管造成結石的殘留，另外敲擊結石的次數減少，也可以盡量保護腎臟。(3)手術時機的選擇:高齡患者因機體各器官衰退，機體的應激能力較差，故手術時機的選擇非常重要，能夠影響到手術的療效及預后。一般情況好、沒有基礎病的患者可以I期碎石，如血肌酐＞200μmol/L(失代償期)，手術對機體的影響較大，需先逆行DJ管置管解除梗阻，如置管失敗，可先行I期腎穿刺造瘺，待各項指標正常，血肌酐降低后再行II期碎石，因孤立腎的代償作用，皮質變厚、血運豐富，易于造成出血影響視野，或出血較多造成對機體的損害，碎石時因為高壓水的沖洗造成炎癥的擴散。

總之，高齡患者孤立腎上尿路結石致急性腎功能不全時，微通道經皮腎穿刺造瘺取石術及輸尿管鏡氣壓彈道碎石術，風險小、恢復快、結石清除率高，并發癥少，是一種比較理想的治療方法。

1 Kalika V，Bard RH，Iloreta A，et al．Prediction of renal functional recovery after relief of upper urinary tract obstruction ［J］．Urol，1981，126(3):301－303.

2 李瑋，王文娟，周子健，等.體外沖擊波碎石治療孤立腎結石致腎功能衰竭［J］．臨床誤診誤治，2004，17(4):304.

3 李輝，葛金山，陳文彬，等.經皮腎穿刺造瘺取石治療孤立腎上尿路結石 ［J］．中國內鏡雜志，2008，10(14):1027－1028.

4 趙彥良，于安，盧慕峻，等.聯合B超和X線引導下微創經皮腎碎石取石術治療上尿路結石療效觀察 ［J］．中國全科醫學，2010，13(10):3333.

5 Dore B，Conort P，Irani J，et al．Percutaneous nephrolithotomy in subjects over the age 70:amuiticentre respective study of210 cases［J］．Prog Urol，2004，14(6):1140 －1145.

6 Goel A，Aron M，Upta NP，et al．Relook percutaneous nephrolithotomy:a simple technique to re－enter the pelvicalyceal system［J］．Urol Int，2003，71(2):143 －145.

7 曾國華，李遜，何朝輝，等.微創經皮腎取石術和傳統經皮腎取石術對腎皮質損傷的比較 ［J］．中華試驗外科雜志，2004，21(12):1551－1552.