雙側開顱治療重型顱腦創傷55例療效觀察

郭徐華，陳光烈，陳煒毅

重型顱腦創傷的病死率和致殘率高，治療效果差。雙側開顱血腫清除加去骨瓣減壓術對搶救重型顱腦創傷患者起了重大作用。現對雙側開顱搶救重型顱腦創傷患者的有關問題進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月—2010年10月在寧波市第二醫院神經外科住院治療的重型顱腦創傷患者55例，男36例，女19例;年齡18～65歲，平均48.6歲。致傷原因:自行摔倒4例，車禍傷33例，鈍器致傷6例，高處墜落傷12例。受傷機制:加速傷8例，減速傷47例;受傷原發部位:一側枕部4例;雙側額、顳、頂部10例;一側額、顳、頂部41例。患者受傷距入院時間為0.5～24.0 h。

1.2 臨床表現 患者均呈昏迷狀態，格拉斯哥昏迷量表 (GCS)評分3～12分，一側瞳孔散大，對光反射消失，對側瞳孔大小正常，對光反射遲鈍28例;雙側瞳孔散大，對光反射消失22例;雙側瞳孔大小正常，對光反射遲鈍5例。其中去大腦強直7例，去皮質強直8例;一側肢體癱瘓22例，雙側肢體癱瘓23例，四肢能活動10例。

1.3 顱內創傷情況 (根據顱腦CT診斷)

一側硬膜下血腫7例;一側硬膜外血腫4例;雙側腦挫裂傷伴腦內血腫9例，彌漫性腦腫脹3例;雙側硬膜下血腫12例;雙側硬膜外血腫4例;一側硬膜外血腫，合并對側腦挫裂傷伴腦內血腫或硬膜外、下血腫10例;一側硬膜下血腫，合并對側腦挫裂傷伴腦內血腫或硬膜外、下血腫6例。

1.4 治療方法 根據顱腦CT所示顱內創傷情況，結合患者的意識、瞳孔變化及生命體征，判斷行單側開顱還是雙側開顱。其中行冠狀切口雙側額顳頂標準大骨瓣減壓加血腫清除術44例;行一側額顳頂標準大骨瓣減壓加血腫清除術，手術順利，患者安返病房后，因發現骨窗處顱內壓高，單側或雙側瞳孔散大，對光反射消失，急復查顱腦CT，發現對側原發血腫擴大或對側出現遲發血腫致中線偏移，再次對側開顱去骨瓣減壓術6例;行一側額顳頂標準大骨瓣減壓加血腫清除術，因術中急性腦膨出，急關顱后復查顱腦CT，根據對側原發或遲發血腫部位再次對側開顱去骨瓣減壓術5例。標準大骨窗為12 cm×14 cm，術中徹底止血，硬腦膜懸吊;徹底清除硬膜外、下血腫和壞死腦組織;至于腦內血腫，根據其有無占位效應而定是否清除，這樣可以盡量保護未受損的腦組織;是否去除雙側骨瓣根據顱內壓來定，若顱內壓不高，可以將腦組織創傷小的一側骨瓣做顳肌下減壓后放回;硬腦膜不縫合，腦表面覆以人工腦膜補片或明膠海綿;放置引流管后，逐層關顱。術后常規行氣管切開，予顱內壓監測，亞低溫治療、脫水、抗炎、促醒、營養支持、預防癲癇等，注意維持水電解質平衡。

2 結果

55例患者隨訪6個月，術后患者的預后按照格拉斯哥預后量表 (GOS)評分分為5級［1］，1級，恢復良好 (有輕度神經功能障礙或精神異常，雖然不一定能從事原來工作，但未喪失勞動能力)7例(12.7%)，2級，中殘 (日常生活可以自理，但因神經功能障礙或精神異常，喪失工作能力)23例 (41.9%)，3級，重殘(意識清楚，但因神經功能障礙或精神異常，日常生活不能自理)14例(25.5%)，4級，植物狀態 (對外界環境無任何反應，無任何意識和精神活動)2例 (3.6%)，死亡9例 (16.3%)。

3 討論

急型重型顱腦創傷的發病率高，僅次于四肢創傷，其發病急，危害大，致死、致殘率居各種創傷的首位［2－3］。大部分重型顱腦創傷患者需手術搶救，而采用適宜的術式對患者的預后非常關鍵。

隨著醫療設備的改善及手術方法的改進，以及藥物質量的提高，重型顱腦創傷患者的搶救成功率較以前有了明顯的提高。重型顱腦創傷患者的顱內通常有多處挫裂傷及血腫;單側開顱減壓加血腫清除術已不能完全解決問題。因為腦創傷后腦內血腫的形成致顱內壓的升高是腦創傷后的一種代償機制，可以起到壓迫止血的作用。單側開顱減壓后會導致顱內壓驟降及雙側顱腔的壓力均衡被打破;使腦組織向減壓側移位，而減壓后壓迫作用的解除可使對側原發血腫擴大或出現遲發血腫;而腦創傷引起的凝血功能障礙也可使對側原發血腫擴大或引起遲發血腫［4］，造成對側新的腦疝發生;此外，術中也會出現急性腦水腫致腦組織膨出。由于上述原因，為了提高搶救成功率，部分重型顱腦創傷患者需要雙側開顱手術治療。

雙側開顱手術創傷大，術后并發癥多，故選擇雙側開顱手術需嚴格把握手術指征:(1)雙側顱內血腫或雙側硬膜下或雙側硬膜外血腫均較大，中線有偏移但不明顯，單側或雙側瞳孔散大，對光反射消失;(2)雙側腦挫裂傷 (可合并硬膜外、下血腫及腦內血腫)均較重，中線有偏移但不明顯，單側或雙側瞳孔散大，對光反射消失;(3)彌漫性腦腫脹，單側或雙側瞳孔散大，對光反射消失;(4)一側硬膜外血腫或硬膜下血腫 (可合并對側腦挫裂傷、腦內血腫、硬膜外和硬膜下血腫)，中線明顯向對側偏移，雙側瞳孔散大，對光反射消失;(5)單側開顱血腫清除加去骨瓣減壓術中急性腦膨出;(6)一側額顳頂標準大骨瓣減壓加血腫清除術，手術順利，術后患者瞳孔回縮，安返病房后，因發現骨窗處顱內壓高，單側或雙側瞳孔散大，對光反射消失，急復查顱腦CT，發現對側原發血腫擴大或對側出現遲發血腫致中線偏移大于1 cm。

至于手術時機，我們認為凡是有手術指征的重型顱腦創傷患者，手術越早越好，因為神經組織的創傷是不可逆的，當腦疝發生時，由于腦組織中線移位，腦干受到壓迫，越早解除壓迫越能最大限度挽救腦干的功能，從而挽救生命。

雙側開顱手術一般采取冠狀切口兩側同時開顱去骨瓣;如果中線結構偏移明顯，可優先去除腦疝發生側骨瓣，盡早解除腦疝;此外，如果腦疝側存在硬膜下血腫，可先在腦疝側鉆顱骨孔一個，挑破硬腦膜，放出硬膜下血腫，以降低顱內壓，為進一步從容地開顱搶救患者生命爭取時間。術中采取標準大骨瓣減壓，標準大骨窗為12 cm×14 cm，因為骨窗小減壓效果差，一旦術中發生急性腦膨出會有腦組織嵌頓的危險;此外，額顳頂部大骨瓣能顯露額葉前部、顳頂及顳葉底部，清除95%以上的單側幕上顱內血腫，控制矢狀竇、橋靜脈、巖靜脈的撕裂出血，達到充分的外減壓效果;由于減壓充分，易使顳葉溝回疝還納，減壓區域局部血流增加，減輕腦組織缺血性創傷，改善腦水腫，保護腦組織［5］。手術時注意逐漸將硬腦膜剪開，達到逐漸降低顱內壓的效果，防止因顱內壓驟降，造成缺血再灌注而加重腦水腫;也可以防止腦組織急速移位，從而減少顱內原發血腫的擴大及遲發顱內血腫的發生。行冠狀切口雙側開顱去骨瓣減壓時，矢狀竇上方需保留一骨橋，以便于術中懸吊硬腦膜及控制矢狀竇出血;保留骨橋也便于二期行顱骨修補術。是否完全去除雙側骨瓣視顱內壓而定，若開顱血腫清除后，顱內壓不高，腦搏動良好，可以將腦組織創傷小的一側骨瓣咬除顳底部骨質后放回，做顳肌下減壓;本組55例患者46例雙側去骨瓣減壓;9例一側去骨瓣減壓，另一側做顳肌下減壓。硬腦膜無需縫合，以達到充分減壓效果;腦表面覆以人工腦膜或明膠海綿，便于二期行顱骨成形術。

根據我們的經驗，單側開顱術中出現急性腦膨出的原因可以是手術對側發生遲發性血腫或原有血腫擴大所致，也可以是繼發性腦缺血、缺氧或缺血再灌注，造成嚴重的急性腦水腫所致［6］;此時術者應立即關顱，用簡易呼吸機輔助呼吸，全麻狀態下急診復查顱腦CT，明確對側血腫部位后再行對側開顱去骨瓣減壓，而不應盲目行對側額顳頂開顱去骨瓣減壓。因為對側遲發血腫可能發生在枕部，此時需行對側枕部去骨瓣減壓加血腫清除術;對于急性腦水腫引起的術中腦膨出，應行對側額顳頂大骨瓣減壓。對于行一側額顳頂標準大骨瓣減壓加血腫清除術者，如手術順利，術后患者瞳孔回縮，安返病房后應需密切觀察其顱內壓及瞳孔變化，因為術后可能出現對側原發血腫擴大或對側出現遲發血腫，或術區再次出血;一旦發現骨窗處顱內壓增高，單側或雙側瞳孔散大，對光反射消失，需急復查顱腦CT，明確血腫部位;若術區再次出現血腫致中線偏移大于1 cm，需同側再次手術清除血腫;若對側原發血腫擴大或對側出現遲發血腫致中線偏移大于1 cm，需根據對側出血部位行對側去骨瓣減壓加血腫清除術。總之，神經外科醫生應根據患者術前、術中和術后的顱內血腫情況及臨床表現綜合判斷，采取及時而正確的治療措施，給患者一個生存的機會，降低死亡率。

雙側開顱創傷大，術中出血多，對老年人及生命體征不穩定患者禁用。雙側去骨瓣減壓加血腫清除術，術前應備足血液;術中注意盡量減少出血，去除骨瓣減壓時與麻醉師溝通好，盡可能維持術中血壓穩定，以保證腦灌注壓在參考值范圍內，這對腦創傷患者的預后及能否安全下手術臺至關重要［7］。術后應密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識、顱內壓、血紅蛋白水平、血電解質、血氣變化，引流管引流量，引流液的顏色，尿量，并及時做相應處理;最好能監測顱內壓，若無監測條件，則根據經驗，用手感覺骨窗處顱內壓，根據顱內壓合理脫水，注意合理使用抗生素、維持水電解質平衡。因雙側開顱患者均為危重患者，短期內無法清醒，術后常規行氣管切開，可以減少肺部感染;術后行腰椎穿刺放血性腦脊液對減少術后腦積水、促進患者意識恢復有明顯的效果［8－9］。

對于有雙側開顱指征的患者，早期采用雙側開顱可以提高搶救率;但也存在手術創傷大，手術時間長，需早期顱骨修補，易并發交通性腦積水、顱內感染、頭皮愈合不良、肺部感染、全身低蛋白血癥、血電解質紊亂等不足。

1 王忠誠.神經外科學［M］.武漢:湖北科學技術出版社，1998:687．

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8 國偉.預見性護理在重型顱腦外傷患者中的應用體會［J］．實用心腦肺血管病雜志，2010，18(12):1889.

9 冒太銀.嚴重顱腦外傷患者氣管切開術后的護理 ［J］．實用心腦肺血管病雜志，2009，17(11):1002.