日本介護(hù)保險(xiǎn)制度中老年長(zhǎng)期護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)研究

張瑩

老年長(zhǎng)期護(hù)理分級(jí)制度是許多發(fā)達(dá)國(guó)家在老年護(hù)理保障中提供護(hù)理服務(wù)與支付護(hù)理補(bǔ)償費(fèi)用時(shí)的主要依據(jù)［1－4］。合理制定老年護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，不僅可以使殘障老人得到應(yīng)有的護(hù)理服務(wù)，保證護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量，更可以使國(guó)家護(hù)理資源得到合理有效的配置。

我國(guó)的老年長(zhǎng)期護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)始于2001年出臺(tái)的《老年人社會(huì)福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》，規(guī)范規(guī)定:養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)老人的護(hù)理級(jí)別可根據(jù)生活自理能力和需求劃分為三級(jí)，即自理老人(一般照顧護(hù)理)、介助老人 (半照顧護(hù)理)、介護(hù)老人 (全照顧護(hù)理)［5］。但是該規(guī)范沒(méi)有進(jìn)一步明確各護(hù)理級(jí)別判定的詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)癡呆老人的護(hù)理級(jí)別也沒(méi)有明確規(guī)定。由于缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)護(hù)理服務(wù)的收費(fèi)也沒(méi)有明確規(guī)定，因此目前全國(guó)各地養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)各不相同，護(hù)理服務(wù)差異也很大，而護(hù)理費(fèi)用的差別則可達(dá)6倍以上［6］，這些都嚴(yán)重影響了我國(guó)老年護(hù)理保障制度的發(fā)展。因此制定一套能正確反映老年長(zhǎng)期護(hù)理需求級(jí)別的評(píng)估體系，以此為依據(jù)來(lái)制定護(hù)理保障政策就顯得極為重要。

日本是世界上老齡化最嚴(yán)重的國(guó)家，也是養(yǎng)老體系完善、養(yǎng)老護(hù)理方面有著豐富經(jīng)驗(yàn)的國(guó)家。本文以日本介護(hù)保險(xiǎn)制度中老年護(hù)理分級(jí)評(píng)估體系為焦點(diǎn)，通過(guò)對(duì)日本老年護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)體系的介紹，比較分析我國(guó)老年護(hù)理分級(jí)體系中存在的問(wèn)題，以期為我國(guó)今后制定老年護(hù)理分級(jí)制度提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

1 日本老年長(zhǎng)期護(hù)理分級(jí)制度

1.1 老年長(zhǎng)期護(hù)理分級(jí)現(xiàn)狀 1997年日本制定了老年長(zhǎng)期護(hù)理需求分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)—要介護(hù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)護(hù)理評(píng)估體系將老年人生活自理能力分為七個(gè)級(jí)別，即:自立、要支援、要介護(hù)Ⅰ～Ⅴ級(jí)。自立老人是指生活完全自理，不需要任何幫助的人;要支援是指生活基本能自理，但社會(huì)活動(dòng)需要幫助的人;要介護(hù)Ⅰ是指需要部分護(hù)理的人;要介護(hù)Ⅱ是指需要輕度護(hù)理程度的人;要介護(hù)Ⅲ是指需要中度護(hù)理程度的人;要介護(hù)Ⅳ是指需要重度護(hù)理程度的人;要介護(hù)Ⅴ是指需要最重度護(hù)理程度的人。2006年日本制定了介護(hù)預(yù)防政策，將原來(lái)的7等級(jí)護(hù)理修改為8等級(jí)護(hù)理級(jí)別，即通過(guò)調(diào)整評(píng)估項(xiàng)目，將原來(lái)的自立、要支援、要介護(hù)Ⅰ～Ⅴ級(jí)7個(gè)等級(jí)修改為自立、要支援Ⅰ、要支援Ⅱ、要介護(hù)Ⅰ～Ⅴ級(jí)8個(gè)等級(jí)。其中將護(hù)理級(jí)別要支援Ⅰ及以上等級(jí)的老人認(rèn)定為有護(hù)理需求的人。

1.2 老年長(zhǎng)期護(hù)理分級(jí)的理論基礎(chǔ) 老年長(zhǎng)期護(hù)理級(jí)別的劃分并不是單純以老人身體指標(biāo)為依據(jù)，而是以護(hù)理時(shí)間、護(hù)理強(qiáng)度為依據(jù)進(jìn)行評(píng)估。首先日本采用的“1分間タイムスタディ法”(每分鐘護(hù)理強(qiáng)度研究法)將護(hù)理時(shí)間進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，也就是首先對(duì)所有的護(hù)理服務(wù)予以不同的編碼，然后記錄養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員連續(xù)2天工作時(shí)間內(nèi)的護(hù)理勞動(dòng)時(shí)間，通過(guò)電腦統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算出每分鐘的護(hù)理強(qiáng)度 (以點(diǎn)數(shù)的形式體現(xiàn))，然后推算出每一項(xiàng)護(hù)理服務(wù)所需要的時(shí)間，以此為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理分級(jí)評(píng)估。然而這種方法計(jì)算出的護(hù)理時(shí)間與實(shí)際發(fā)生的護(hù)理時(shí)間有時(shí)會(huì)有很大差異，并且計(jì)算出來(lái)的護(hù)理級(jí)別也偏高，于是日本政府經(jīng)過(guò)多方論證，2003年將原版要介護(hù)認(rèn)定軟件進(jìn)行改進(jìn)，在“1分間タイムスタディ法”判定的基礎(chǔ)上，將所有的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析整理，根據(jù)各項(xiàng)目之間關(guān)聯(lián)性的大小，制作出樹(shù)形圖模型作為推算護(hù)理時(shí)間的路徑。在判定護(hù)理級(jí)別時(shí)，首先根據(jù)申請(qǐng)人身體與心理失能狀況計(jì)算出護(hù)理得分，然后再根據(jù)八種樹(shù)形圖模型推算出各項(xiàng)服務(wù)所需時(shí)間，再結(jié)合醫(yī)療診察結(jié)果，計(jì)算出最終的護(hù)理需求時(shí)間，完成護(hù)理級(jí)別判定過(guò)程。根據(jù)護(hù)理時(shí)間各護(hù)理分級(jí)如下:自立:25分未滿;要支援:25～32分未滿;要介護(hù)Ⅰ:32～50分未滿;要介護(hù)Ⅱ:50～70分未滿;要介護(hù)Ⅲ:70～90分未滿;要介護(hù)Ⅳ:90～110分未滿;要介護(hù)Ⅴ:110分以上。

1.3 老年長(zhǎng)期護(hù)理分級(jí)的評(píng)估方法與程序 在日本，當(dāng)一個(gè)65歲以上的老人或40歲以上患有國(guó)家指定的某些疾病的人群需要護(hù)理時(shí)，就可以申請(qǐng)護(hù)理評(píng)估。接到護(hù)理評(píng)估申請(qǐng)后，調(diào)查員就會(huì)上門就患者的身體、心理、家庭護(hù)理能力以及醫(yī)療處置等方面進(jìn)行調(diào)查，時(shí)間約為1小時(shí)。調(diào)查表為全國(guó)統(tǒng)一的要介護(hù)認(rèn)定調(diào)查表，包括概況調(diào)查、基本調(diào)查和特別項(xiàng)目調(diào)查三個(gè)方面。

基本調(diào)查由反映身心障礙程度的67項(xiàng)和與醫(yī)療有關(guān)的12項(xiàng)組成 (2003年版)。其中反映身心障礙程度的67個(gè)項(xiàng)目又分為7個(gè)組群，分別為:肢體與關(guān)節(jié)功能組群、移動(dòng)能力組群、復(fù)雜動(dòng)作組群、特別護(hù)理組群、日常生活護(hù)理組群、言語(yǔ)交流能力組群、問(wèn)題行動(dòng)組群。與醫(yī)療有關(guān)的12個(gè)項(xiàng)目為:靜脈注射、中心靜脈營(yíng)養(yǎng)、透析、人造肛門的護(hù)理、吸氧療法、氣管切開(kāi)或使用呼吸機(jī)的呼吸管理、氣管切開(kāi)的處置、疼痛護(hù)理、鼻飼護(hù)理、監(jiān)護(hù)儀的管理、褥瘡的處置、導(dǎo)尿管的管理。所有調(diào)查項(xiàng)目均輸入電腦，由評(píng)估軟件進(jìn)行分析判定。此過(guò)程稱為一次判定。

一次判定后結(jié)合醫(yī)師診斷書(shū)，要介護(hù)認(rèn)定審查委員會(huì)(保健醫(yī)療福祉專家5人左右組成)進(jìn)行第二次判定。第二次判定主要是對(duì)老人身體障礙程度和癡呆程度進(jìn)行組合分析。對(duì)那些肢體能夠活動(dòng)的癡呆老人，由于會(huì)增加護(hù)理難度，因此在第二次評(píng)估時(shí)可能將護(hù)理等級(jí)由輕度向重度調(diào)整［7］。

評(píng)估結(jié)果通常會(huì)在遞交申請(qǐng)后30天以內(nèi)通知本人或家屬，如有異議，可以在收到結(jié)果后的第二天至2個(gè)月以內(nèi)，向介護(hù)保險(xiǎn)審查會(huì)提出審查請(qǐng)求，介護(hù)保險(xiǎn)審查會(huì)在接到申請(qǐng)后會(huì)審查評(píng)估結(jié)果，在2～3個(gè)月內(nèi)做出最后結(jié)果判定。護(hù)理等級(jí)評(píng)估結(jié)果的有效期限通常為3個(gè)月至1年。

1.4 護(hù)理保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)與提供的護(hù)理服務(wù) 護(hù)理級(jí)別判定后，由具有“護(hù)理管理員” (care manager)資格的專業(yè)人士制定護(hù)理計(jì)劃。護(hù)理賠償方式通常是以提供護(hù)理服務(wù)為主，不采用現(xiàn)金補(bǔ)償?shù)姆绞健Ｈ毡菊J(rèn)為現(xiàn)金補(bǔ)償方式由于無(wú)法監(jiān)督主要護(hù)理人的護(hù)理行為而難以控制護(hù)理質(zhì)量［1］。

自立老人在護(hù)理補(bǔ)償范圍之外。要支援級(jí)別的老人可以接受康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)，并具有居家護(hù)理服務(wù)利用的權(quán)利，如上門生活支援、身體護(hù)理、上門沐浴、上門醫(yī)療護(hù)理、上門康復(fù)訓(xùn)練等。還可以享有日托護(hù)理、日托康復(fù)、短期入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、入住小型癡呆老人家庭養(yǎng)老院以及住宅改建與租借介護(hù)福祉工具等服務(wù)的權(quán)利。但不能長(zhǎng)期入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu) (非介護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)除外)。要介護(hù)Ⅰ～Ⅴ級(jí)的老人不但享有入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的權(quán)利，還可以享有介護(hù)保險(xiǎn)法所規(guī)定的所有居家護(hù)理與機(jī)構(gòu)護(hù)理等全方位綜合護(hù)理服務(wù)的權(quán)利。

在護(hù)理保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)方面，根據(jù)護(hù)理級(jí)別不同護(hù)理服務(wù)價(jià)格也不同，其中賠償最少的為要支援級(jí)別，每月護(hù)理費(fèi)用為6萬(wàn)日元;要介護(hù)Ⅴ的老人則每月護(hù)理費(fèi)用高達(dá)35萬(wàn)日元。護(hù)理費(fèi)用支付時(shí)個(gè)人支付10%，其余的90%由國(guó)家護(hù)理保險(xiǎn)來(lái)提供。

1.5 日本老年長(zhǎng)期護(hù)理分級(jí)制度評(píng)價(jià) 日本老年長(zhǎng)期護(hù)理分級(jí)制度，由于其以實(shí)證調(diào)查為基礎(chǔ)，以統(tǒng)計(jì)學(xué)分析為理論，制定出的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)比較客觀地反映了護(hù)理需求程度，因此其合理性與科學(xué)性在世界上受到高度的評(píng)價(jià)［1］。但是2009年版的護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)由于將調(diào)查項(xiàng)目判斷標(biāo)準(zhǔn)由原來(lái)的自理能力判斷改為護(hù)理服務(wù)利用情況［8］，這樣容易引起對(duì)那些身體癱瘓老人的護(hù)理級(jí)別判定偏輕，因?yàn)榘c瘓老人長(zhǎng)年臥床而不存在下床移動(dòng)等護(hù)理服務(wù)的利用情況，而引起了日本各界人士的批判［9］。

2 對(duì)我國(guó)的啟示

人口老齡化的加速使我國(guó)生活不能自理的老年人數(shù)量也在迅速增加。如何科學(xué)地制定老年長(zhǎng)期護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，如何合理配置護(hù)理資源等，成為我國(guó)護(hù)理保障中的一個(gè)重要課題。目前由于我國(guó)老年長(zhǎng)期護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)體系不完善，很多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理分級(jí)沒(méi)有依據(jù)，護(hù)理內(nèi)容比較單一，對(duì)心理與精神健康關(guān)注很少［10］。由于缺少法律法規(guī)的強(qiáng)制約束和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范操作程序，政府資源配置的不足或缺失，眾多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在收住服務(wù)對(duì)象時(shí)更多地運(yùn)用市場(chǎng)法則和市場(chǎng)定位，并拒絕癡呆老人入住。導(dǎo)致大量需要機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的老人因患有癡呆或支付能力不足住不進(jìn)來(lái);另一方面卻是許多高收入但身體健康的自理老人占據(jù)了大量床位，使得我國(guó)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)出現(xiàn)了一種與社會(huì)福利和社會(huì)公益法則悖行的現(xiàn)象［11］。因此我國(guó)應(yīng)該盡快建立科學(xué)的護(hù)理分級(jí)評(píng)估體系，學(xué)習(xí)日本這種在充分考慮到癡呆老人護(hù)理難度的基礎(chǔ)上制定的以護(hù)理強(qiáng)度、護(hù)理時(shí)間為依據(jù)的護(hù)理評(píng)估體制。根據(jù)護(hù)理級(jí)別進(jìn)行合理的護(hù)理補(bǔ)償，合理配置國(guó)家護(hù)理資源。同時(shí)還要考慮到護(hù)理分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)全國(guó)統(tǒng)一的問(wèn)題，為我國(guó)今后實(shí)行老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1 和田勝.介護(hù)保険制度の政策過(guò)程［M］．東京:東洋経済新報(bào)社出版社，2007:2－29.

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3 John Creighton Cambell，Naoki Ikegami，Mary jo Gibson.Lessons From Public Long－Term Care Insurance In Germany and Japan［J］．Health affairs，2010，29(1):87 －95.

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5 中華人民共和國(guó)民政部.中華人民共和國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)－老年人社會(huì)福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范 (MZ008－2001)［Z］.2009.

6 朱銘來(lái)，賈清顯.我國(guó)老年長(zhǎng)期護(hù)理需求測(cè)算及保障模式選擇［J］．中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2009，7(2):32－38.

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9 醫(yī)療介護(hù)ニュース.「軽度化」批判で迷走―2009年重大ニュース (4) 「要介護(hù)認(rèn)定」，醫(yī)療介護(hù)CBnews［EB/OL］.https://www.cabrain.net/news/article/newsId/25680.html?freeWordSave =1.

10 盧惠芳，王惠珍，高鈺琳.國(guó)內(nèi)外養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理分級(jí)現(xiàn)狀 ［J］．護(hù)理研究，2006，20(11):2920－2921.

11 魯小慧.關(guān)于我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展中存在的問(wèn)題及對(duì)策探討 ［J］．中國(guó)經(jīng)貿(mào)，2008，13(20):13－15.