完全無管化經皮腎鏡取石術應用進展

楊文增，周振鵬

經皮腎鏡取石術 (percutaneous nephrolithotomy，PCNL)于20世紀80年代中期在歐美一些國家開展，是通過經皮腎建立工作通道，擊碎并取出結石。經皮腎鏡取石術由于其具有創傷小、術后恢復快、治療效果與開放手術相當，甚至優于開放手術等優點，逐步取代開放手術成為治療腎及輸尿管上段結石的首選方法［1］。同時也是較大的復雜的腎結石的一線治療方案［2］。目前經皮腎鏡取石術有兩大發展趨勢:(1)更微創化，穿刺通道更小(從傳統的經皮腎工作通道F30～F36發展到目前的F12～F16)，對腎臟的損傷更小，即微創經皮腎鏡取石術 (minimally percutaneous nephrolithotomy， MPCNL)。(2)無管化的經皮腎鏡取石術 (tubeless percutaneous nephrolithotomy)，即經皮腎鏡取石術后對有選擇的患者不留置腎造瘺管，而常規放置輸尿管支架管，甚至完全無管化的經皮腎鏡取石術 (totally tubeless percutaneous nephrolithotomy)。無管化概念最早由 Wickham 等［3］提出，1986年Winfield等［4］報道了2例患者由于并發嚴重的尿外滲，導致住院時間延長。之后大多數學者認為無管化極具冒險性，加之多種因素的作用，限制了無管化的發展，而術后常規留置腎造瘺管和輸尿管支架管(即標準的經皮腎鏡取石術)。近年來隨著經皮腎鏡手術設備的不斷更新和醫生操作水平的不斷提高，留置腎造瘺管和輸尿管支架管給患者帶來的不適重新受到泌尿外科醫生的重視。如何降低術后疼痛、縮短住院時間、降低醫療費用等是國內外學者研究探討的方向之一。第一次真正完全無管化的經皮腎鏡取石術的報道由Karami等［5］完成，報道了30例經選擇的結石患者行完全無管化的經皮腎鏡取石術和30例標準經皮腎鏡取石術患者的對照性研究，認為對經選擇的患者行完全無管化的經皮腎鏡取石術是安全可行的，并不引起嚴重的并發癥。近年來國外關于完全無管化的經皮腎鏡取石術報道逐漸增多，但國內仍少見報道。

1 完全無管化經皮腎鏡取石術的理論依據

腎造瘺管的主要作用是引流腎臟和對工作通道的填塞止血。輸尿管支架管的主要作用是防止尿路梗阻。但留置腎造瘺管和輸尿管支架管都并非必須的。正常的上尿路留置輸尿管內支架管是一個梗阻性的因素［6］，留置輸尿管內支架管的尿液的輸送是以管周運輸為主，并且延緩了殘余結石通過輸尿管到達膀胱的時間［7］。有動物模型證明支架本身能引起某種程度的梗阻及腎盂壓力升高［8］。Crook 等［9］報道了100例完全無管化的經皮腎鏡取石術，結果無明顯出血和嚴重的并發癥，認為最好的腎引流途徑是正常蠕動的輸尿管。

2 完全無管化經皮腎鏡取石術的適應證

歐洲泌尿協會指南規定無管化的經皮腎鏡取石術對經選擇的患者是安全可行的。目前尚無明確的標準指定哪些患者可行完全無管化的經皮腎鏡取石術。普遍認為行完全無管化的經皮腎鏡取石術需要對患者有所選擇。一般的入選標準為結石直徑≤3 cm，單通道，手術結束時無嚴重的出血、無明顯集合系統的損傷，無明顯殘留結石 (最大殘留結石直徑＜4 mm)。腎造瘺管和輸尿管支架管的取舍最終決定于術者的判斷和經驗。下列情況可視為該手術的相對禁忌證:(1)活動性尿路感染;(2)腎臟的解剖結構存在異常;(3)有腎臟手術史;(4)復雜的腎輸尿管上段結石;(5)孤立腎患者;(6)非單通道患者。但是也有在腎臟解剖結構異常、雙側腎臟同時行完全無管化的經皮腎鏡取石術的報道。Aghamir等［10］報道了30例腎臟解剖結構異常 (包括馬蹄腎、腎旋轉不良、異位腎)患者行完全無管化的經皮腎鏡取石術與30例行標準經皮腎鏡取石術的對照性研究，結果顯示完全無管化對于腎臟解剖結構異常的結石患者是安全可行的。認為馬蹄腎的患者術前應充分了解腎臟的解剖和血供，最佳的穿刺路徑是后組腎盞的上盞。Istanbulluoglu等［11］報道了6例雙側同時行完全無管化經皮腎鏡取石術的結石患者，有1例患者因血凝塊導致雙側輸尿管梗阻術后16 h無尿，最后雙側置入輸尿管支架管病情得到控制。認為雙側同時行完全無管化的經皮腎鏡取石術應嚴格謹慎的選擇患者。隨著經皮腎鏡手術設備的不斷更新和術者操作水平的提高，完全無管化的經皮腎鏡取石術的適應證將不斷擴大。

3 完全無管化的經皮腎鏡取石術的手術要點

成功實施完全無管化手術除了嚴格選擇患者外，關鍵在于術者熟練地掌握經皮腎鏡取石術的技術，成功避免術中出血、集合系統的損傷及結石殘留。其中至關重要的是術中止血，經皮腎鏡取石術后出血可能來源于腎實質、集合系統、動靜脈漏或者假瘤、肋間血管或皮下血管。手術結束時可先留置安全導絲觀察有無出血，根據情況給予相應的處理。如可行完全無管化的經皮腎鏡取石術直接縫合腎工作通道。Gupta等［12］報道了96例患者行完全無管化的經皮腎鏡取石術經皮腎工作通道直接用1號絲線縫合。Jou等［13］行無管化的經皮腎鏡取石術碎石后在安全導絲的引導下退鞘的同時電凝工作通道的出血點來止血。新型止血封閉劑應用于通道止血提高了經皮腎鏡取石術的安全系數，降低了出血風險和尿外滲，作為一種輔助手段加速了完全無管化的經皮腎鏡取石術進程。新型止血劑主要有纖維蛋白膠、基質明膠止血封閉劑、聚乙烯乙二醇。廣泛使用的是纖維蛋白膠和基質明膠止血封閉劑，纖維蛋白膠含有高纖維蛋白原和凝血酶水平，能形成穩定的纖維蛋白凝塊，Shal等［14］行無管化經皮腎鏡取石術發現應用纖維蛋白膠能明顯縮短住院時間和降低術后疼痛，但纖維蛋白膠能形成不溶于尿的黏液類物質，導致尿路梗阻，所以應用纖維蛋白膠行經皮腎工作通道封閉時確保集合系統與其隔開。明膠基質止血封閉劑通過 Lee 等［15］的臨床應用和 Uribe 等［16］體外研究證實其可以在正常尿液和混有血的尿液中保持一種良好的膠體懸浮物的狀態，不易導致尿路梗阻和形成結石。但是應用止血封閉劑不僅增加了技術上的難度而且增加了額外的花費，Singh等［17］用明膠海綿做成管狀填塞經皮腎工作通道，切口用2－0絲線縫合取得了較好的效果。Ozturk等［18］對學齡前兒童行完全無管化的經皮腎鏡取石術因為財政問題而未能應用止血封閉劑。

4 完全無管化經皮腎鏡取石術的優點

完全無管化經皮腎鏡取石術的優點:(1)明顯降低了患者的術后疼痛和不適。留置腎造瘺管引起了患者術后明顯的疼痛(尤其是肋上通道造瘺管對肋骨骨膜的刺激［19］)和行動不便。一些青年男士對輸尿管支架管產生明顯的尿路刺激癥狀(排尿困難和尿頻)［20］。(2)通道不與外界相通，減少了感染化膿及腎造瘺管引起的無菌性炎癥。(3)明顯縮短患者的住院時間，降低了醫療成本。(4)術后瘢痕小，更美觀。

5 完全無管化經皮腎鏡取石術的并發癥

搜索PubMed數據庫現有的報道，完全無管化經皮腎鏡取石術的并發癥同標準經皮腎鏡取石術的并發癥比較無明顯差異，術后嚴重的感染、輸尿管梗阻、尿性囊腫以及腎周血腫并不多見，經肋上通道偶見 胸 膜 損 傷［8－13］。Istanbulluoglu 等［21］報道了完全無管化經皮腎鏡取石術組中1例麻醉藥抵抗性的疼痛和腎周的尿性囊腫，置入輸尿管支架管后緩解。由于對患者嚴格的選擇，出血發生較少，但仍是令醫生擔憂的并發癥。目前尚無完全無管化出血發生率大樣本研究的數據。術后血凝塊導致腎絞痛的發生率不比預想中的多，可能與尿中尿激酶的溶栓作用有關。但完全無管化不能行二次腎鏡，術中應行精確地腎鏡檢查和腎盂腎盞充分沖洗，避免未知的結石殘留 (直徑＜4 mm的結石在術中X線檢查或B超檢查常不可見)。但Kara等［22］認為大多數情況下經原通道對殘余結石的處理是不可行的，需要建立新的通道。同時該報道中指出老年人行完全無管化的經皮腎鏡取石術后尿外滲持續的時間一般＜24 h。

6 完全無管化經皮腎鏡取石術的應用前景

如何使經皮腎鏡取石術成為真正的門診手術是國外學者研究的方向之一，因其具有更好的成本效益比，將給患者帶來更大的切身利益。在對結石患者進行一定選擇的前提下，完全無管化將最大程度的減少給患者帶來的不適，降低了醫療成本。Beiko等［23］在門診成功地為1例患者實施了完全無管化經皮腎鏡取石術。經皮腎工作通道越小，對腎臟的損傷越小，出血越少，不論是國內的標準工作通道還是微通道都比國外的經皮腎工作通道小，在先進的手術設備和熟練的操作技術的基礎上，結合多種止血手段，完全無管化經皮腎鏡取石術在國內有更大的發展空間。

1 Karami H，Arbab AH，Hosseini SJ，et al.Impacted uperureteralealeulicm:blind access and totally tubeless pereutaneous antegrade removal retrograde approach? ［J］.Endourol，2006，20(9):616－619.

2 Preminger GM，Assimos DG，Lingeman JE，et al.AUA guideline on management of staghorn calculi:diagnosis and treatment recommendations［J］.J Urol，2005，173(6):1991－2000.

3 Wickham JEA，Miller RA，Kellett MJ，et al.Percutancous nephrolithotomy:one stage or two?［J］.Br J Urol，1984，56(6):582－584.

4 Winfield HN，Weyman P，Clayman RV.Percutaneous nephrostolithotomy:complications of premature nephrostomy tuberemoval［J］.Jurol，1986，136(1):77 －79.

5 Karami H，Gholamrezaie HR.Totally tubeless percutaneous nephrolithotomy in selected patients ［J］.J Endourol，2004，18(5):475－476.

6 戚德峰，李遜.輸尿管內支架對人腎盂及膀胱壓影響的研究［J］.現代臨床醫學生物工程學雜志，2003，9(3):183－185.

7 Kinn AC，Lykkeskov－Andersen H.Impact on ureteral peristalsis in a stented ureter.An experimental study in the pig ［J］.Urol Res，2002，30(4):267－269.

8 Desai MR，Kukreja RA，Desai MM，et al.A prospective randomized comparison of type of nephrostomy drainage following percuane OUS nephrostolithotomy:large bore versus small boreversus tubeless［J］.J Urol，2004，172(2):565－567.

9 Crook TJ，Lockyer CR，Keoghane SR，et al.A randomized controlled trial of nephrostomy placement versus tubeless percutaneous nephrolithotomy ［J］.J Urol，2008，180(2):612－614.

10 Aghamir SM，Mohammadi A，Mosavibahar SH，et al. Totally tubeless percutaneous nephrolithotomy in renal anomalies［J］.J Endourol，2008，22(9):2131 －2134.

11 Istanbulluoglu MO，Ozturk B，Cicek T，et al.Bilateral simultaneous totally tubeless percutaneous nephrolithotomy:preliminary report of six cases［J］.J Endourol，2009，23(8):1255－1257.

12 Gupta V，Sadasukhi TC，Sharma KK，et al.Tubeless and stentless percutaneous nephrolithotomy ［J］.BJU Int，2005，95(6):905－906.

13 Jou YC，Cheng MC，Sheen JH，et al.Cauteri zation of access tract for nephrostomy tube free percutaneous nephrolithotomy［J］.J Endourol，2004，18(6):547 －549.

14 Shal HN，Kausik V，Hegde SS，et al.Tubeless percutaneousnephrolithotomy:a prospective feasibility study and review of previous reports［J］.BJU Int，2005，96(6):879－883.

15 Lee DL，Uribe C，Eichel L，et al.Sealing PCI tracts with ge1atin matrix hemostatic sealant(FloSea1):initial clinica1 use［J］.J Urol，2004，171(2Pt1):575 －578.

16 Uribe C，Eichel L，Khonsari S，et al.What happens to hemostatic agents in contact with urine?An in vitro study［J］.J Endouro1，2005，19(3):312－317.

17 Singh P，Mandhani A.Use of absorbable gelatin sponge as an adjunct to"totally tubeless percutaneous nephrolithotomy" ［J］.Arch Esp Urol，2009，62(6):423 －429.

18 Ozturk A，Guven S，Kilinc M，et al.Totally tubeless percutaneous nephrolithotomy:is it safe and effective in preschool Children?［J］.JEndourol，2010，5(24):1 －5.

19 Srinivasan AK，Herati A，Okeke Z，et al.Renal drainage after percutaneous nephrolithotomy ［J］.Endourol，2009，23(10):1743－1749.

20 Istanbulluoglu MO，Cicek T，Ozturk B，et al.Percutaneous nephrolithotomy:nephrostomy or tubeless or totally tubeless?［J］.Urology，2010，75(5):1043－1046.

21 Istanbulluoglu MO，Ozturk B，Gonen M，et al.Effective of percutaneous nephrolithotomy in select patients:a prospective randomized study［J］.Urology，2009，41(3):541－545.

22 Kara C，Resorlu B，Bayindir M，et al.A randomized comparison of totally tubeless and standard percutaneous nephrolithotomy in elderly patients ［J］. Urology， 2010，76(2):289－293.

23 Beiko D，Samant M，McGregor TB.Totally tubeless outpatient percutaneous nephrolithotomy:initial case report ［J］.Adv Urol，2009，(10):1155－1157.