大型綜合性公立醫院在中國全科醫學崗位培訓中的地位與作用

孫 虹,黃阿霽,曹澤民,黃 欣

截至 2009年底,全國共有 27 308個社區衛生服務中心(health service center for community)(站)、38 475個鄉鎮衛生院 (township health center)和 632 770個村衛生室[1],它們是我國初級醫療衛生服務的主體,也是向民眾提供基本醫療服務的重要力量。但由于歷史的原因,我國社區和鄉村醫療機構醫務人員的醫學教育背景明顯偏低,臨床訓練缺乏,難以承擔其本應擔負的基本醫療任務,嚴重影響了基層醫療機構在人民群眾心目中的信譽。在現有基礎上,提高對基層醫療機構醫務人員的全科醫學崗位培訓效果,建立更合理的培訓機制勢在必行。另一方面,截至 2009年底,全國共有綜合醫院 13 364家,開放病床 800張以上的大型醫院占 588家[1],其中多數為大型綜合性公立醫院 (大型醫院)。這些大型醫院多數居于大、中城市和發達地區,主要向社會提供高水平的基本醫療保健、疑難危重病人救治和少數高端醫療保健服務 (真正的高端醫療保健服務在我國尚未形成規模),同時承擔著臨床醫學教學和基層醫務人員培訓的工作。在與社區、鄉村醫療機構共同承擔我國醫療衛生保健責任的同時,大型醫院與它們之間如何分工合作?大型醫院在現階段我國全科醫學教育體系中應當占有何種地位,應該發揮什么樣的作用,關系到是否能較好地解決群眾看病就醫問題,關系到我國 “新醫改”整體目標是否能夠順利實現,是一個十分嚴肅和值得關注的問題。

筆者根據長期從事醫院管理和基層醫生培訓管理的經驗以及對現行政策的理解,淺論大型醫院在全科醫學崗位培訓中的地位和作用。

1 當前社區和鄉村醫生培訓工作存在的主要問題及其原因

全科醫學教育的概念從 20世紀 80年代末引入中國以來,受到了黨和政府以及醫學教育界的高度重視。1997年 《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》提出 “加快發展全科醫學,培養全科醫生”;1999年 12月衛生部在北京召開全國全科醫學教育工作會議,明確指出畢業后全科醫師規范化培訓是我國全科醫學教育的核心,全科醫學住院醫師培訓是我國培養全科醫師的主要途徑。會議同時頒發了 《全科醫師崗位培訓大綱》和 《全科醫師規范化培訓大綱》[2-3]。衛生部于2000年 1月 30日發布了 《關于發展全科醫學教育的意見》,提出要 “加快發展全科醫學教育,建設一支以全科醫師為骨干的高素質的社區衛生服務隊伍”,并對如何發展我國的全科醫學教育,提出了比較具體的指導性意見。衛生部先后頒發的《全科醫師規范化培訓大綱》、《全科醫師崗位培訓大綱》、《社區護士崗位培訓大綱》、《鄉村醫生培訓基本要求》以及各種崗位培訓規范,對我國全科醫學教育的目標、發展原則、措施和培訓標準等提出了比較全面的要求和規定,成為指導我國全科醫學教育發展的重要文件。

近 10年來,國家加大了對基層醫務人員培訓 (基于屬于全科醫生培訓范疇)的人力、物力和財力投入,并結合我國國情制定了農村衛生技術人員和社區醫師培訓規劃,有針對性地實施了比較系統的培訓工作,包括現在正在實施的社區衛生人員培訓項目 “全科醫師骨干培訓”,希望通過對骨干的培訓帶動這些醫療機構整體水平的提高;部分醫學院校也開展了一些層次較高的在職學歷教育;此外,各類旨在提高基層醫務人員業務水平的培訓班、函授教育、遠程/網絡教育、學術講座、醫療扶貧、支邊、城市醫生下農村活動等,也在一定程度上促進了基層醫療服務水平的提高。

令人遺憾的是,盡管做了這么多努力,培訓效果仍不盡如人意,未從根本上扭轉社區和鄉、村兩級醫療衛生機構水平過低的問題,集中表現為學到的技術 “落不了地”,技術骨干“留不住人”。“留不住人”主要是由于體制、機制和制度方面的原因,而培訓效果不理想則主要是因為現行的培訓機制不合理或不完善,主要表現在以下幾個方面:(1)臨床能力培養是一個長期過程,不可能一蹴而就。 (2)需要接受在職培訓的對象數量巨大。根據衛生部公布的數字,2009年全國社區衛生服務中心 (站)有衛生技術人員 250 435人,鄉鎮衛生院有衛生技術人員 950 000人,村衛生室有衛生技術人員 (包括鄉村醫生和衛生員)1 251 000人,這三類人員總數為2 451 435人[1]。要對這約 245萬人進行系統的在職培訓,短期內難以實現根本的改觀。(3)各類培訓機構多頭管理,目的不一,良莠不齊,缺乏統籌安排和協調機制。(4)沒有基本統一的教學大綱、課程設置、實習要求和全國統一的或公認的適宜教材,培訓效果遠低于期望的要求。(5)更為重要的是,培訓機構在培訓項目結束后缺乏對學員持續的日常指導、學習推進和技術后援,他們回到自己的工作崗位后很難開展所學的新技術。這是導致培訓效果不佳的重要原因,也是長期被人們忽視的原因。

2 提高對在職人員的培訓效果是當前全科醫學教育的重點

經過 10余年的努力,我國在對基層醫療機構從業人員的全科醫學教育方面取得了一定的成績[2];但由于多方面的原因,目前尚未形成成熟的、適合我國國情的、針對基層醫療機構在職人員的全科醫學崗位培訓模式和教育體系,客觀上制約了我國社區和農村醫療衛生服務的發展。現行的五年制醫學教育雖然從某種意義上說也是全科醫學教育,但由于其培養目的和對象不是針對社區和鄉村醫生,需要對其課程設置和實習安排等方面進行調整,才能符合面向基層的全科醫學教育的需要。另外,由于各種經濟、社會和制度原因,五年制本科生極少愿意留在社區衛生服務中心和鄉、村兩級醫療衛生機構工作,他們在這些機構醫務人員中的比例極少。據衛生部 2009年公布的數據,2005年我國鄉鎮衛生院具有大學本科學歷者僅占 2.2%,具有大專學歷者占 20.3%,中專學歷者占59.0%,高中及以下學歷者居然還占了 18.5%[2];社區衛生服務中心的情況與此類似。由于這些醫療衛生機構從業人員醫學教育背景和臨床業務水平普遍偏低,難以承擔這一類機構本應擔負的基本醫療服務,導致大量病人涌入大醫院,形成大醫院 “看病難”、社區衛生服務中心和鄉、村兩級醫療機構門可羅雀的局面,在客觀上也推動了我國醫療衛生資源向城市大醫院高度集中的畸形分布。由于短期內不可能有足夠數量的本科畢業生加入或替代現有的基層醫務人員隊伍,加強對這些基層醫療衛生機構在職醫務人員的全科醫學崗位培訓和臨床技能訓練,探索各種增強培訓效果的方法或模式,是解決這個難題的關鍵,也是現階段我國全科醫學教育管理部門最需要關注的問題之一。

3 大型醫院應當成為在職全科醫學教育的核心基地

我們在與鄉村和社區醫療機構負責人的交流中發現,他們對各種培訓班或大量的遠程/網絡教育僅表示歡迎,但一般不認為是提高其職工臨床技術水平的重要途徑;他們更歡迎大醫院專家對其直接的技術支持。盡管政府和培訓機構投入了大量的人力、物力和財力,但培訓工作往往形成 “一時熱”或“一頭熱”的局面。為什么會這樣?關鍵還是缺乏后續支持的問題。

大型醫院專家隊伍實力雄厚,具有理論和技術水平高、裝備精良、專業齊全、教學意識強、病人多、病種豐富等諸多優勢,既是高水平的培訓機構,又可成為強大的技術后援基地,同時還是一定區域范圍內的臨床檢測中心和疑難危重病例會診、救治中心。如果能建立一個確保大型醫院能持續有效地支持社區和鄉村醫療機構的合作機制,就能使基層醫務人員在大型醫院接受培訓后回到自己的工作崗位時,仍有機會繼續開展學到的新技術;一旦遇到困難,能獲得及時有效的技術指導或轉診以確保醫療安全。這樣一來,對基層醫務人員的技術培訓才是有源之水、有本之木,才能使他們學一點進步一點,最后形成整體水平的提升。

近幾年,我們在與縣級醫院、鄉鎮衛生院和城市社區衛生服務中心的長期合作中初步形成了集課程教學、適宜醫療技術推廣和區域醫院合作網絡建設 “三位一體”的鄉村和社區醫師培訓工作思路[4]。這 “第一位”是指各種形式的課程教學(包括課堂教學、講習班、遠程教育、見習和實習等);“第二位”是指衛生部提倡的對適宜醫療技術的推廣;“第三位”是建立區域醫院合作網絡。所謂區域醫院合作網絡,是指以大型醫院為核心,以縣級醫院為骨干,聯合一定區域內的街道、鄉鎮衛生院和城市社區衛生服務中心為衛星醫院,開展以醫療技術培訓和指導、大型診療設備及臨床檢驗平臺共享和雙向轉診為主要內容的區域醫院合作。這種以互惠為前提的縱向的醫院間合作,在合作網絡之內相對比較容易實現雙向轉診和專家會診,既提高了大醫院的運轉效率,又確保了對中、小醫院的技術支持,促進了中、小醫院的發展和提高;同時有效整合了區域醫療資源,降低了區域內總體醫療費用,提高了區域內整體醫療安全系數,是一種很好的醫院合作形式。

在這個合作框架中,大醫院的利益在哪里?隨著區域醫院合作網絡成員單位的技術水平逐漸提高,隨著作為技術核心的大型醫院對網絡成員單位的技術支撐能力逐步增強,大型醫院可逐漸將恢復期的住院病人轉診到社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院,從而可大幅度減少病人在大型醫院中的留院診療時間,提高大型醫院的資源利用效率。據估算,一家有 2 000張病床的醫院,設其病床周轉次數為 2.5次/月,如果其平均住院日減少 1 d,相當于全院增加了 164張開放的病床,這是基本沒有固定資產投入的病床增量,含金量更高;而且,大型醫院能將病人轉向基層醫院,是對基層醫院最大的支持,使其真正成為 “有源之水”、“有本之木”,可實實在在地提高基層醫療機構的造血能力。這對大型醫院的社會聲譽和市場占有率均有正面的幫助。大型醫院在獲得這種利益的同時,可培養大批基層醫務人員,促進基層醫療機構的發展,也將促進 “小病在社區”和 “大病不出縣”的目標的逐步實現。這些工作的實施,必將大幅度降低社會醫療總費用,是一件利人利己、利國利民的多方共贏的好事。

綜上所述,對社區和鄉村醫生進行正規的、系統的全科醫學教育已成為提高我國基層醫療衛生機構專業水平、解決群眾看病就醫問題、確保醫療衛生管理體制改革獲得成功的關鍵環節之一,受到了政府和醫學教育界的高度關注;但目前尚未形成成熟的、適合我國當前國情的、針對基層醫療機構在職人員的全科醫學教育模式和教育體系。我們認為,大型醫院在基層醫務人員培訓 (即全科醫生培訓)中的這種核心角色,即集培訓中心、臨床檢測中心和技術后援基地為一身的技術核心的角色[5-6],不是任何其他類型的醫療機構和醫學教育機構所能擔當的。由于私營或股份制醫院在我國尚未形成規模,大型綜合性公立醫院在相當長的一段時期內都應該是我國全科醫學教育體系的重要組成部分,尤其對于基層醫務人員的崗位培訓而言,應當成為核心基地。

1 中華人民共和國衛生部統計信息中心 .2009年我國衛生事業發展統計公報 [EB/OL].http://www.moh.gov.cn/public files/business/htm lfiles/mohwsbwstjxxzx/s8208/201004/46556.htm.

2 孟群,解江林,吳沛新,等 .我國全科醫學教育培訓現狀與思考[J].中國全科醫學,2006,9(3):175-176.

3 中華人民共和國衛生部統計信息中心 .2009年中國衛生統計提要[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjty/digest2009/T8/sheet020.htm.

4 孫虹,田勇泉,曹澤民,等 .論三位一體的中國鄉村和社區醫生培訓模式 [J].中國衛生政策研究,2009,2(7):39-42.

5 郭湛英.大型公立醫院支持社區衛生服務的思考 [J].中國全科醫學,2010,13(2):345.

6 肖傳實.探索公立醫院支援社區衛生服務發展新體系 [J].中國全科醫學,2009,12(9):1563.