赤腳醫生時期合作醫療制度對新型農村合作醫療的啟示

彭迎春,呂兆豐,王曉燕,楊 佳,宋曉霞

20世紀 80年代,在傳統的合作醫療逐漸瓦解的背景下,農村缺醫少藥的情況也日益凸顯,農民因病致貧、因病返貧成為主要的社會問題。面對醫療環境混亂、管理不善、農村醫務人員嚴重不足等問題,國家決定開始試點施行新型農村合作醫療制度。2002年 10月, 《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》明確指出:“要逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度”,“到 2010年,新型農村合作醫療制度要基本覆蓋農村居民”。從2003年開始,國家開始逐步進行新型農村合作醫療的試點工作。2004年,新型農村合作醫療在全國各地正式推廣實施。截止到 2009年 9月底,全國新農合參合人數超過 8.33億,籌資達 821億元[1]。

北京市郊區縣的傳統的合作醫療在 20世紀 80年代后也開始逐漸衰退。在 2003年國家開展新型農村合作醫療的試點工作后,北京市積極響應,于 2003年召開全市農村衛生工作會議。至 2005年,13個郊區縣均已開展新型農村合作醫療工作。目前參合人數也在逐年上升,截至 2009年底,北京市的參合率已經上升到 95.67%[2]。

本研究是在 《赤腳醫生時期北京市農村合作醫療的運行狀況研究》以及 《赤腳醫生時期合作醫療制度成功與失敗的因素探析》兩項研究的基礎上,將傳統的合作醫療與當前推行的新型農村合作醫療進行對比分析,以期對當前的新型農村合作醫療的實施提供借鑒。

1 新型農村合作醫療與赤腳醫生時期合作醫療的比較

1.1 赤腳醫生時期的合作醫療的優點

1.1.1 以保小病為重點,籌資額度相對較低 赤腳醫生時期,農民每年繳納的經費很少,合作醫療籌資額度較低,以保障農民最基本的醫療需求為原則。在當年的人民公社制度下,大多數家庭和個人的收入十分微薄,彼此間相差很小,農民沒有多余經費用于治病,一些現在看來非常普通的疾病都足以摧毀一個家庭,農民對基本醫療的需求非常迫切,當時的合作醫療正是迎合了大多數農民的想法,以保障農民最基本的醫療需求為原則,贏得了非常好的口碑,廣受基層農民的歡迎。當時農民每年繳納一定數額的參合經費后,到赤腳醫生處就診每次只需繳納極少的診療費。同時,大多數的村衛生室或大隊都開辟了藥園,由赤腳醫生負責種植大量的常用藥物,并采用自制藥劑、針劑的方式,這在一定程度上節省了很大一筆藥費開支,有效縮減了合作醫療經費的支出。體現了 “出錢不多,小病可治”的原則,基本上做到了小病不出村、大病不出鄉,深受廣大農民的擁護[3]。因此,可以說合作醫療是中國農民在特定歷史時期內依靠自身力量、以互助合作的方式所享受到的最基本的醫療保障模式。

1.1.2 以集體經濟為依托,保證合作醫療的經費來源 赤腳醫生時期,各地合作醫療經費由集體和個人共同負擔,并規定了農民的繳費金額,但卻并不是由農民個人支付現金,而是通常采取在年終集體分配收入前扣除工分的做法。由于當時村集體掌握了農村經濟的控制權,因而這種籌資方法非常便捷,避免了逐戶征收參合經費的困難,實現了較高的參保率,切實發揮了合作醫療對農民基本醫療需求的保障作用。

1.1.3 以政治制度為保障,推動合作醫療政策的執行 1965年,在毛主席 “將醫療衛生工作的重點放到農村去”的方針的指引下,衛生部及各級政府部門都迅速出臺了相應的政策,并及時有力地貫徹執行。隨著合作醫療站的逐步建立和巡回醫療隊對農村的大力支援,以及衛生行政部門對赤腳醫生的輪番培訓,合作醫療的發展出現了一個高潮。由此可見,赤腳醫生時期,政治運動對合作醫療起到了推波助瀾的作用,正是由于有政治制度的保障,合作醫療才得以如此迅速地在全國推廣開來。

1.2 赤腳醫生時期的合作醫療的缺點

1.2.1 籌資渠道單一,補償力度低 赤腳醫生時期的合作醫療制度籌資額度比較低,只有集體和個人兩方籌資,籌資渠道單一,大多數地區都是每人每年交 1～2元,集體補償的金額也比較低,資金來源非常有限,但是支出卻無法做到有效控制。很多地區征收到一年的基金,3個月內就基本告罄,剩下時間內合作醫療站只能負債經營。籌資額度低、資金短缺嚴重限制了合作醫療的發展,并導致了補償力度較低、抗風險能力較差等問題。

1.2.2 管理不夠規范,執行缺乏經驗 當年合作醫療在全國范圍內興起后,雖然也出臺了相應的政策,但配套的管理制度很不到位,合作醫療基金缺少統籌規劃和規范管理,合作醫療站的經濟能力和技術水平有限,這些問題在很長一段時間內一直沒有得到有效解決。文革開始后有些地方甚至把舉辦合作醫療視為特定時期的政治任務,匆忙響應、盲目執行,卻沒有建立一套嚴格、完整的管理規章,導致合作醫療實際運行中既缺乏科學的管理,又缺乏有效的監督,這在一定程度上也預示其最終的解體。

1.3 新型農村合作醫療的優點

1.3.1 多渠道籌資,基金總額充足 新型農村合作醫療制度一般采取以縣 (區)為單位進行統籌,實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的多方籌資機制;按照以收定支、收支平衡和公平、公開、公正的原則進行管理。新農合制度中,政府給予的經濟支持比赤腳醫生時期大大提高,并且要求各級政府在財政中拿出專項資金用于新農合建設,保障新農合運行資金充足。由于有各級政府的行政推動,明確了政府是籌資的主體,提高了統籌層次,在縣 (區)級范圍內建立以大病統籌為主的合作醫療制度,同時建立了農村醫療救助制度,這就意味著合作醫療由社區統籌兼顧上升為國家福利[4]。籌資額度的大幅提高必然使得補償力度不斷加大,新農合的互助共濟和抗風險能力明顯增強。

1.3.2 大病統籌為主,保障水平提高 赤腳醫生時期的合作醫療將保障的重點放在門診或小病上,而新型農村合作醫療要解決的重點是農民因病致貧、因病返貧的問題。隨著農民的經濟收入和生活水平的普遍提高,對于一般農村家庭來說,基本能夠負擔常見病的治療費用,而一旦因患大病、重癥而致的巨額醫療費用就很有可能導致整個家庭經濟的癱瘓。新農合從保障大病或住院醫藥費用入手,保障力度明顯加大,在一定程度上提高了農民抵御疾病風險的能力,有效緩解了農民因病致貧、因病返貧的問題。據報道,2009年全國新農合實際人均籌資 113元,參合農民 7.59億人次受益。其中,住院補償0.62億人次,門診補償 6.7億人次,特殊病種大額門診補償0.05億人次。統籌基金最高支付限額提高到當地農民人均純收入的 6倍左右,初步統計政策范圍內住院費用報銷比例已達到 55%[5]。2009年,北京市參合農民享受到了更多優惠政策,全市統一規范 “特殊病種”門診補償范圍;統一試行鄉鎮衛生院 “零起付”補償政策;統一住院補償 “封頂線”18萬元;統一推行 “出院即報和隨診隨報”等,使新農合這一普惠農民的制度得到鞏固、完善和發展[2]。

1.3.3 政府組織引導,農民自愿參加 新型農村合作醫療建立在互助共濟的基礎上,采用農民自愿參合的方式,農民有充分的選擇權,能夠減輕農民的心理障礙,另外新農合也由政府建立組織機構和監管機構,擁有完善的管理部門和管理制度[6-7]。新農合制度讓農民真正參與到新農合的建設中來,受到了農村居民的普遍歡迎,奠定了堅實的群眾基礎,有利于新型農村合作醫療的順利實施。

1.4 新型農村合作醫療的缺點

1.4.1 以 “保大不保小”為原則,增加了逆向選擇風險和推廣難度 新型農村合作醫療主要是致力于解決大病醫療風險問題,這具有一定的積極意義。然而這種制度的規定導致有疾病、高風險的患者比低風險者更愿意參加合作醫療,因此這種模式增加了逆向選擇的風險。相對于常見病、多發病來說,人們患大病的幾率通常較低,而且新農合又強調農民自愿參與,在這兩個因素的制約前提下,很多農村外出務工或留鄉創業的健康青壯年,均認為沒有必要而放棄參合,這樣就有可能造成參合率下降和推廣難度大的問題。結合我國農村的具體情況考慮,不論大病小病治療費用都是影響農民就診的重要因素。因此,北京市的新型合作醫療制度要徹底解決農民的醫療保障問題,不能僅限于把大病統籌作為基本原則,除了保障大病之外還應解決一部分小病治療費用的報銷問題。隨著籌資額度的逐年增高,各區縣應該將門診診療服務更多地納入報銷范疇。

1.4.2 對患者缺乏有效約束,醫療費用的合理控制仍是挑戰新型農村合作醫療制度設計中采用了起付線、封頂線、按比例分段報銷等做法,但實際操作中很難掌控。如果農民自付比例過高,容易造成參保率下降的后果;如果自付比例較低,又容易引發患者的道德風險,再加上缺乏對醫方行為的有效約束,就易導致醫療服務被過度地不合理利用,使醫療費用支出急劇增長。因此,如何規范服務行為,合理控制醫療費用仍然是新農合實施的困難之處。

1.4.3 村衛生室被排斥于體系之外,村醫的工作積極性嚴重受損 鄉村醫生是農村衛生服務最直接的提供者,但由于新農合以大病統籌為原則,村醫并不在新農合的體系內,作為處于網底的廣大農村衛生人員,他們本應對新農合的成敗起著關鍵的掌控作用,但由于政策的限制,導致其無法履行其應有的職能。在村一級,由于村衛生室并沒有被納入新農合報銷的范圍,雖然很多村民基于方便和熟悉的考慮,主觀上愿意選擇去村衛生室就診,但由于受醫保報銷制度的限制,在村衛生室所發生的診療費用無法報銷,所以多數村民表示患病時會舍近求遠,選擇去區醫院或外村的社區衛生服務站就診,導致村衛生室經營情況每況愈下,無法維持生計的農村基層衛生人員大量流失。

2 對新型農村合作醫療的啟示

2.1 擴大定點醫療機構范圍,將合格的村衛生室納入新農合報銷體制內 赤腳醫生是20世紀 60年代后期村級衛生組織的產物,而村級衛生組織又是當時合作醫療制度的產物[8]。赤腳醫生作為那個時期村級衛生組織的執業者,更是合作醫療制度忠實的執行者,在合作醫療的推行和發展中發揮了不可低估的作用。

在當前農村,更應當重新健全和鞏固三級醫療衛生服務體系,加強村衛生室的網底建設,明確其作為農民健康的第一道防線在農村衛生服務網絡中應該發揮的地位和作用。《北京市衛生局關于推進 2009年本市新型農村合作醫療統籌補償工作的意見》 (京衛農字[2008]21號)提出:在規范村衛生室財務制度、診療制度和運行機制的基礎上,可將納入鎮村規范化管理的、有條件的村衛生室納入新型農村合作醫療定點范圍。然而,北京市 10個遠郊區縣的 2009年新型農村合作醫療統籌及補償辦法中,除 《密云縣 2009年度新型農村合作醫療制度實施方案》中提及 “參合農民在定點村衛生室就診,藥費按30%的比例減免”、2009年 《房山區新型農村合作醫療制度管理辦法實施細則》中提及 “轄區內新型農村合作醫療門診定點醫療機構包括驗收合格的社區衛生服務站和村醫務室”外,其他郊區縣均將村衛生室排除在新農合定點醫療機構范圍外。離村民最近的村衛生室沒有納入新農合報銷范圍,這種政策的限制導致就醫極為不便,平常一點頭疼腦熱的普通疾病都要去定點醫療機構就診,既耽誤時間又延誤疾病治療,破壞了“小病不出村”的醫療服務原則。因此,今后的醫保報銷制度應該降低準入的門檻,將定點醫療機構延伸到村衛生室,這樣既可實現村民小病不出村的愿望,又可以滿足其醫療費用報銷的需求。

2.2 合理確定籌資標準和補償比例,切實緩解農民的醫療負擔 赤腳醫生時期的合作醫療在資金籌集方面存在一定的問題,很多地方由于資金籌集量小,不足以支撐全年的醫療開支,導致合作醫療站和村衛生室入不敷出。由于合作醫療制度的存在,農民每年只需繳納一定數量的費用,之后在衛生室看病一般只交極少的診療費,不再支付醫藥費;甚至有的衛生室對轉診到公社以上醫療機構治療的病人,其醫藥費也全部或部分由合作醫療基金支付,極大地滿足了當時農民對于基本醫療服務的需求,但更導致合作醫療的經費開支無法預測和控制,很難持續有效地開展。因此新農合應當以史為鑒,準確測算每年度的醫療費用,按照 “以收定支,收支平衡”的原則,合理確定籌資標準和補償比例。

根據 《懷柔區 2010年新型農村合作醫療統籌及補償辦法》[9]規定,新農合的資金籌集形式以政府出資為主,農民出資為輔,人均籌資水平為 520元,其中市、區、鎮三級政府補助 470元,農民個人繳費為 50元。新農合補償實行零起付,住院醫藥費 (包括學生兒童)補償封頂線為 18萬元,門診醫藥費補償封頂線為 600元。根據就醫醫院級別確定住院醫藥費補償比例,即轄區公立一級醫院及社區衛生服務機構補償比例為 70%;轄區二級醫院及私立醫院補償比例為 60%;本區外醫院補償比例為 50%。學生兒童住院醫藥費的補償比例為70%。懷柔區內公立中醫專科醫院 (懷柔區中醫醫院)中醫藥技術服務在原補償比例的基礎上提高 5%。門診醫藥費補償比例為 40%。

政府的政策指導與資金投入使新型農村合作醫療的性質由“互助共濟”逐步轉變為政府主導的農村居民基本醫療保障;新型農村合作醫療的統籌模式由側重大病統籌為主逐步向住院與門診醫療費用統籌兼顧過渡;新型農村合作醫療制度設計定位由側重減緩 “因病致貧、因病返貧”的進程向進一步擴大參合農民醫療補償受益面過度。

新型農村合作醫療費用的測算直接影響到合作醫療本身的穩定運行和實施效果,如何根據合作醫療資金總量,并結合當地群眾疾病的發生情況,合理確定補助比例是新農合應當重點考慮的問題。補償比例過低會挫傷參合農民的積極性,補償比例過高會誘導農民不合理的衛生服務需求,因此合理確定補償比例對新農合的推廣尤為重要。在新農合鞏固和發展過程中,如何確保籌資水平和保障水平不斷提高、如何控制醫藥費用的不合理增長等,已成為新農合健康持續發展需要重點解決的問題。

2.3 嚴格加強資金監管,提高資金的使用效率 本次調研結果顯示,赤腳醫生時期作為合作醫療執行者的赤腳醫生們并不用關注資金籌集的問題,因而能全心全意地為廣大農民群眾提供醫療衛生服務。但現在,農村醫療衛生機構多數入不敷出、處境尷尬,基層醫務人員無法安心為廣大農民提供醫療服務,甚至難免出現逐利行為。因此,政府在加大對新型農村合作醫療資金投入的同時更應加強資金使用范圍及使用額度的監管,以提高合作醫療資金的使用效率。

赤腳醫生時期由生產大隊籌集的合作醫療資金所購置的藥品,是隨著赤腳醫生的診療活動 “分配”給社員的。當時的診療服務屬于一種低水平的供給制。即使收取少量的掛號費、注射費,都是作為生產大隊這一經濟單元的收入由大隊入賬成為大隊的公有資產。赤腳醫生的個人收入則實行工分制,沒有與其診療收入建立任何形式的聯系,赤腳醫生當時的診療行為純粹是一種福利性的衛生服務,不受任何營利意識所支配[7]。本次調研結果顯示,赤腳醫生時期幾乎每個大隊都有合作醫療衛生室,同時配有合作醫療管理委員會,由大隊干部、赤腳醫生、群眾等組成,對合作醫療資金的使用、赤腳醫生的培訓和教育、設備藥品的購置等進行監督和管理。由于存在相對規范的監督管理制度,合作醫療運行情況良好。后期由于經濟體制改革,集體經濟被取代,合作醫療的監督機制慢慢缺失,部分地區開始出現干部利益特殊化,出現 “干部吃好藥,農民吃草藥”的不良現象。同時受市場化的影響,供方誘導下的過度消費問題也在農村基層醫療機構不斷出現,農村醫務人員及其所在機構都不再有主動降低醫藥成本的動力。因此,在新農合的實施過程中,如何確保資金運行安全,提高管理使用水平,維護農民的參與權、知情權和監督權也是新農合應當重點考慮的問題之一。在新農合制度的設計中應建立長效監督機制,由政府負責和指導建立監督機構,管辦分開,有效制約和監督合作醫療管理機構、定點醫療機構、需方人群的行為;做到專款專用,賬目定期公布,讓農民切實享有對資金使用的知情權和監督權。惟有如此,才能保證合作醫療資金的合理應用,并真正提高農民持久的參合熱情。

縱觀我國及北京市半個世紀以來的合作醫療的發展歷程,它的萌芽、發展、高潮、衰退甚至再次興起,都基于特定的歷史背景和獨特的現實原因。毋庸置疑的是,合作醫療曾經在中國衛生系統發展的歷史長河中發揮過不可磨滅的作用,它曾一度貫徹了 “預防為主”的衛生工作方針,在農村計劃免疫、預防保健、愛國衛生運動等工作方面卓有成效;顯著改善了農村缺醫少藥、醫療衛生工作管理混亂的局面,為廣大農民提供了最基本的醫療衛生服務,在一定程度上提高了農民群眾的健康水平;在很短的時間內培養了百萬大軍的赤腳醫生隊伍,活躍在農村醫療衛生的第一線,形成了縣、鄉、村三級醫療預防保健網絡。它的成功經驗值得我們在今天學習與借鑒,但同時它仍然存在著一些不容忽視的、影響其可持續發展的制約因素,其最終的解體也預示著一種歷史的必然結局。取而代之的新型農村合作醫療是從我國當前農村社會經濟發展的實際出發,吸取了傳統合作醫療制度失敗的經驗教訓后進行的創新。在經歷一次次醞釀、試點、推廣、鞏固和完善后,終將代表最廣大農民群眾的根本利益,符合農民的實際需求,推動農村醫療衛生事業持續健康發展。

1 全國新農合參合人數 8.33億 [EB/OL].2009-12-28.http://www.farmer.com.cn/wlb/nmrb/nb8/200912280060.htm.

2 北京市新型農村合作醫療參合率已達到 95.67%[EB/OL].2010- 01 - 12.http://finance.sina.com.cn/roll/20100112/10467229701.shtml.

3 鄒文開.農村新型醫療保障政策研究 [M].湖南:湖南人民出版社,2008.

4 林淑周.中國農村醫療保障制度變遷原因及其啟示 [J].福建行政學院學報,2008,23(5):68-73.

5 2009年全國新農合實際人均籌資 113元 參合農民 7.59億人次受益[EB/OL].2010-03-09.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/201003/46239.htm.

6 譚克儉,丁潤萍.新型農村合作醫療理論與實踐 [M].北京:中國社會出版社,2007.

7 孫冬悅,王曉燕,王辰,等 .赤腳醫生時期的管理制度對當前農村衛生人才管理的啟示 [J].中國全科醫學,2011,14(3):723.

8 徐杰 .重新構建村級衛生組織健全網底功能 [J].中國農村衛生事業管理,2003,23(7):9-1.

9 北京市懷柔區人民政府關于印發懷柔區 2010年新型農村合作醫療統籌及補償辦法的通知 [Z].懷政發 [2009]34號 .