膽胰間膈小切口在困難膽道插管中的臨床應用

鄒永軍 曹杰 張曉云 張麗榮 王波 禹佳

治療性ERCP已普遍應用于膽管結石及膽道梗阻的微創治療中，并取得了良好臨床效果，治療性ERCP技術是建立在內鏡下選擇性膽胰管插管成功的基礎上，而選擇性膽管插管在實際應用過程中有時難度較大，操作非常熟練的醫師在常規插管中也可出現10%的選擇性膽管插管失敗率，對于常規選擇性膽管插管失敗患者，我們采用膽胰間隔小切口后再行選擇性膽管插管，取得了滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年6月至2010年12月在我院行內鏡治療性ERCP的患者，常規器械或方法(如導管、乳頭切開刀和導絲插管)不能順利進入膽管，反復嘗試5次以上或操作超過15 min視為困難膽管插管［1］。給予先行膽胰間隔小切口后再行選擇性膽管插管。其中男57例，女29例;年齡29～72歲，平均56歲。膽總管結石膽管取石52例，膽管狹窄行膽管支架置入術34例，主要臨床癥狀為腹痛、發熱及黃疸。

1.2 器械 Olympus-JF 240電子十二指腸鏡，COOK三腔乳頭切開刀，COOK三腔取石球囊，COOK-8.5Fr膽管支架，Boston.035及Boston.025黃斑馬導絲，OlympusBML-4Q內鏡碎石器，Olympus FG-22Q取石網，Mndwork球型取石網，德國ERBE-ICC200EA高頻電發生器。

1.3 方法 對于常規膽管插管的患者，常規器械或方法(如導管、乳頭切開刀和導絲插管)不能順利進入膽管，反復嘗試5次以上或操作超過15 min確定為困難插管，在胰管內保留或不保留導絲，沿乳頭口輕插切開刀，使刀絲1/4進入胰管后輕拉刀絲后通以高頻電流，向11～12點膽管方位行膽胰間隔小切口，每次切開量不宜過大，分次切開，總切開量不應超過4 mm，切開后保留導絲情況下，重新經切口插入切開刀沿11點膽管方位試插管進入膽管，繼而完成乳頭切開膽管取石或膽管支架置入治療。

2 結果

86例困難膽管插管患者膽胰間隔小切口后，重新選擇性膽管插管全部成功，其中63例膽胰間隔小切開后見膽汁明顯流出。術后給予奧曲肽靜脈滴注12 h抑制胰液分泌，補液及禁食24 h后，無出血、穿孔及急性胰腺炎發生，術后6 h及12 h分別測血淀粉酶，發生高淀粉酶血癥5例(5.8%)與同期常規膽管插管治療1260例患者，高淀粉酶血癥發生率為4%(51/1260)，差異無統計學意義(P＞0.05)。困難膽管插管膽胰間隔小切口患者住院時間為7～10 d，常規插管治療患者住院時間6～8 d，療程相當無差異性。回訪1個月無遲發性出血發生。

3 討論

治療性ERCP經過數十年的發展，已成為較為成熟的微創介入技術，是臨床處理膽胰疾病的重要手段。對于有經驗的操作者，經乳頭膽管插管的成功率在95%以上，清除膽總管結石的成功率在90%以上，緩解梗阻性黃疸的成功率可在85%以上［2］。治療性ERCP的成功率及并發癥的減少依賴于操作者的經驗和技術，膽管深插管是治療性ERCP的成功最關鍵一步，通過手法的改良和器械的進步，ERCP成功率已得到了不斷的提高，但在大型診療機構仍然存在一些困難插管的病例，仍有5%～15%的患者ERCP選擇性插管失敗。國內孫振興等［3］總結7238例ERCP選擇性膽總管插管患者，插管成功率為94.8%。對于ERCP選擇性膽管失敗的患者可以采用乳頭括約肌預切開以達到膽總管深插管的目的，常用的預切開方法是針狀刀預切開。國內劉楓、李兆申等［4］采用胰管括約肌預切開的方法回顧性分析30例困難膽道插管的患者，首次ERCP膽管深插管成功率為93.3%，2次ERCP插管成功率為96.7%，術后胰腺炎(6.7%)，遠低于針狀刀預切開后的胰腺炎發生率(17.7%)［5］。該項技術仍需要有經驗的內鏡醫師完成。

預切開是常規插管方法不能成功進入膽管時采用的非常手段。對于有經驗的操作者，預切開可以提高ERCP的成功率，但該操作的風險較高，容易引起術后胰腺炎、出血、十二指腸穿孔等嚴重并發癥，應謹慎采用。預切開應由受過良好訓練的經驗豐富的醫生實施，并僅限于具有絕對ERCP適應證的患者采用。預切開方法分為進入胰管導絲占據胰管膽胰間膈切開法，及未進入胰管針型刀縱行切開及開窗法和短鼻刀切開法。本組患者均為導絲進入胰管后無法進行膽管深插管患者。膽胰間隔小切口后可能會導致術后高淀粉酶血癥或術后胰腺炎及穿孔的發生，操作后24 h是并發癥最易發生的時段，應密切觀察癥狀及體征變化。術后6 h及次晨檢血常規，血淀粉酶/脂肪酶，以后根據情況決定是否延長觀察期，給予抗胰腺炎藥物(如生長抑素類似物和胰酶抑制劑等)。如有明顯腹痛，懷疑胰腺炎或胃腸穿孔的病例，應給予胃腸減壓，并及時行胸腹透視、腹部超聲和(或)CT檢查，以盡早明確診斷并給以相應處理。有膽道梗阻、感染或有中-高度感染風險的患者應常規給予抗生素治療，應保持膽道引流管通暢，如果膽系引流不完全、黃疸消退不顯著或發生膽管炎時，應考慮盡早再次內鏡介入或行經皮肝穿刺介入。注意觀察嘔吐物及糞便性狀，一旦懷疑上消化道出血，條件許可應及時行內鏡檢查，尋找出血原因并給予止血處理，內鏡處理無效時應考慮放射介入或手術治療［2］。

本組病例ERCP術后高淀粉酶血癥的發生率為5.8%，這可能與操作時間較長，膽胰間隔小切口后乳頭水腫導致胰管引流障礙有關，與常規膽總管插管并發術后高淀粉酶血癥相比差異無統計學意義，經常規保守治療后高淀粉酶血癥很快降至正常，無出血，穿孔及術后胰腺炎發。膽胰管間隔小切口時不易過快，切開不能過大以防止穿孔及胰腺炎的發生。

困難插管患者行膽胰間隔小切口后，由于膽胰間隔的切開，使膽管和胰管開口稍分離，切開刀進入乳頭后向膽管方向插管沒有膽胰間隔的阻礙，有利于切開刀在胰管開口左上方11點方向尋找膽管開口，使膽管選擇性插管變得相對容易，同時困難插管膽胰間隔小切口后73%患者可見膽汁明顯流出，根據膽汁流出的位置容易判斷膽管的走向，更有利于選擇性膽管插管時方位的確定，進一步增加膽管插管成功率。

綜上所述，在行治療性ERCP時，對于常規膽管深插管困難者，可沿11～12點膽管方向行膽胰間隔小切口，然后再行選擇性膽管插管，可明顯提高膽管插管成功率，其并發癥發生率與常規膽管插管無差異，安全可靠，值得在臨床推廣應用。

［1］王書智，于鳳海，陸蕊，等.十二指腸乳頭插管困難時的操作策略.中華消化內鏡雜志，2010，27(1):16-19.

［2］中華醫學會消化內鏡分會ERCP學組.ERCP診治指南(2010版).中華消化內鏡雜志，2010，27(4):113-118.

［3］孫振興，許國銘，李兆申，等.診斷性及治療性內鏡逆行胰膽管造影的應用價值(附7238例分析).第二軍醫大學學報，1998，19(5):401-404.

［4］劉楓，李兆申，時昭紅，等.經胰管乳頭括約肌預切開術在因難膽道插管中的臨床應用.中華消化內鏡雜志，2007，24(3):177-179.

［5］Catalano MF，Linder JD，Geenen JE.Endoscopic transpancreatic papillary septotomy for inaccessible obstructed bile ducts:Comparison with standard pre-cut papillototny.Gastrointest Endosc，2004，60:557-561.