彩色多普勒超聲在腎移植活體供腎血管檢查中的應用

馮冰 吳剛 閆天中

腎移植術是目前治療腎功能衰竭的最佳方法，對腎移植術前供者腎臟血管解剖結構的觀察和評價，以往依靠數字化減影腎血管造影術及多層螺旋CT血管成像[1]。彩色多普勒超聲作為一種無創、有效、方便的腎血管檢查技術雖已在臨床廣泛應用，但用于腎移植供體腎血管檢查國內外均無相關文獻報道，本文回顧性分析了我院經彩色多普勒超聲檢查的活體供腎患者46例，并與CT血管成像和手術結果對比，旨在探討彩色多普勒超聲在腎移植活體供腎血管檢查中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2008年4月至2009年12月腎移植活體供腎者46例，術前均先行彩色多普勒超聲檢查，發現異常腎血管的患者再行CT腎血管成像。其中，男38例，女6例，年齡22～48歲，平均34歲，均為直系親屬供腎。2例因受檢者過度肥胖腎血管難以清晰顯示，余44例腎血管均清晰顯示。

1.2 儀器與方法 采用ALOKA a10及ALOKA a5彩色多普勒聲像儀，探頭頻率3.5～5 MHz。彩色多普勒取樣框以完整顯示腎動靜脈全程為準，多普勒取樣容積的大小為1～3 mm，聲速與血流方向的夾角為0°～60°，采取腹正中橫切及側腰部冠狀切常規掃查切面，并結合右前腹肋間或肋緣下掃查，在深吸氣末屏氣利用肝、膽囊作透聲窗來顯示右腎動脈。對于肥胖患者，行左腋前線肋間或肋緣下探頭加壓掃查，利用左腎作透聲窗來顯示左腎動脈。在腎上下極處尋找極副腎動脈，于主腎動脈周圍仔細尋找門副動脈，并觀察腎動脈主干長度及有無狹窄，測量副腎動脈內徑及距主腎動脈距離。同時觀察腎靜脈結構有無異常，腎靜脈主干長度等。異常診斷血管行CT腎血管成像，并與之及手術結果對比。

2 結果

46例活體供腎患者44例獲得清晰腎血管聲像圖，兩例因患者過度肥胖和儀器條件限制未能清晰顯示腎血管，故未納入分析中。44例清晰顯示腎血管病例中，副腎動脈16例，雙側均有副腎動脈6例，其中副腎門動脈5例，副腎上下極動脈11例;腎門前分支18例，其中雙腎腎門前分支7例。副腎動脈內徑最小者僅1 mm，開口距腎動脈開口最遠者達5.6 cm;主干腎動脈長徑＜1 cm者4例;腎靜脈腎門后匯合10例，其中腎靜脈主干＜1 cm者2例;左腎靜脈胡桃夾顯像2例。所有異常腎血管均行CT血管成像對比，聲像圖顯示腎動、靜脈結果均與CT腎血管顯像及手術結果一致。

3 討論

腎移植術當前被認為是治療腎功能衰竭的最佳方法，而活體供腎較尸體供腎具有明顯的存活優勢，且目前腎源不足，充分利用供腎已成為同種移植的重要內容，腎血管畸形的處理直接影響供予的利用，為充分利用供腎，必須從采集和正確處理腎血管畸形二方面著手[2、3]。而供受體的血管解剖是腎移植手術的基礎，因此術前全面了解相關血管解剖對供受體的篩選、手術方案制定及避免供受體并發癥等方面均有重要作用。尤其是新開展的經腹腔鏡下供腎切取術的增多，因腹腔鏡下不易了解腎血管的解剖細節，使手術前評價腎血管極為重要。

雙側腎臟均為單支腎動脈者文獻報道[4]僅占70%，30%會出現多支腎動脈。副腎動脈通常起源于 T11～L4椎體水平的腹主動脈至髂總動脈，為了不遺漏任何一支副腎動脈，本研究采用多部位多切面腹部掃查，所見16例副腎動脈均起源于腹主動脈，取腎移植時粗支動脈與髂內動脈端端吻合，極上副腎動脈與髂外動脈端側吻合，極下副腎動脈與腹壁下動脈端端吻合;門副腎動脈則行髂內動脈分支端端吻合術。

識別腎動脈主干分支在腎移植中也十分重要，部分腎動脈在出主動脈的近端即開始分支，即過早分支，過早分支是供腎手術中應注意的重要血管變異，它們常決定取腎側和手術吻合方式。Raman等[5]對126例供體腎CT研究發現，左右側過早分支的發生率分別為21%和15%。本組資料顯示兩側腎動脈過早分支3例，發生率約6.8%，遠小于其報道，可能與人種和樣本數較少有關。隨著腹腔鏡技術的發展，目前將距離腹主動脈＜15 mm的腎動脈分支為過早分支[6]，腎動脈主干分支距主動脈＜15 mm者不適合做腎切取移植術。彩色多普勒超聲能準確顯示腎動脈分支部位并準確測量分支近端腎動脈長度，為術前手術方式的制定及取腎方式提供重要依據。本組3例腎動脈過早分支病例，腎動脈長度范圍0.5～1.5 cm，發生于右腎1例，左腎2例，移植時均取左腎，2例左腎動脈過早分支吻合均采用褲衩吻合方式。

腎靜脈變異較動脈少。據報道約92%的個體每側腎臟均為單支靜脈，雙支靜脈常發生在右腎[7]，而左側腎靜脈變異發生率卻高于右側。左側腎靜脈變異主要為多支、繞主動脈左腎靜脈、主動脈后左腎靜脈、腎靜脈晚期匯合、重復下腔靜脈、重復腎靜脈、腰靜脈匯入等。本組資料發現腎靜脈晚期匯合2例，均發生于右側，后經CT證實，手術取左腎移植。2例左腎靜脈胡桃夾現象患者，均取左腎移植，這樣既解決了供體左腎靜脈異常問題，也避免了取右腎移植后左腎病變影響供者健康。

由于腎血管的正常變異發生率高，術前正確評估供腎血管解剖關系及變異情況，確保供體、受體雙方的安全，對手術成功非常重要，以往腎血管的檢查依靠造影及CT血管成像技術，但部分患者受造影劑過敏等限制，且要接受大量的輻射，并不是理想的首選檢查方法，彩色多普勒超聲能清晰顯示腎動脈主干及分支腎動脈結構及血流狀況，且作為一項無創、經濟、可靠的檢查方法已得到普遍的認可，也將逐漸取代DSA及螺旋CT腎血管成像而成為腎移植術前評價活體供腎血管的首選方法之一。

[1]宋蕓，楊學華，孟曉，等.64層螺旋CT腎血管成像在腎移植術前評價活體供腎的價值.臨床放射學雜志，2009，28(3)：368-370.

[2]Nakamura Y，Konno O，Matsuno N，et al.How can we increase living related donor renal transplantations?Transplant Proc，2008，40(7)： 2104-2107.

[3]Singh PB，Goyal NK，Kumar A，et al.Renal transplantation using live donor with vascular anomalies：a salvageable surgical challenge.Saudi J Kidney Dis Transpl，2008，19(4)： 554-558.

[4]張際青，張小東.活體供腎腎移植的血管應用解剖.中國修復重建外科雜志，2009，23(9)：1138-1142.

[5]Raman SS，Pojchamarnwiputh S，Muangsomboon K，et al.Surgically relevant normal and variant renal parenchymal and vascular anatomy in preoperative 16-MDCT evaluation of potential laparoscopic renal donors.AJR Am J Roentgenol，2007，188(1)： 105-114.

[6]Chai JW，Lee W，Yin YH，et al.CT angiography for living kidney donors： accuracy，cause of misinterpretation and prevalence of variation.Korean J Radiol，2008，9(4)： 333-339.

[7]Kawamoto S，Montgomery RA，Lawler LP，et al.Multi-detector row CT evaluation of living renal donors prior to laparoscopic nephrectomy.Radiographic，2004，24(2)：453-466.