原發性甲狀腺惡性淋巴瘤診治體會

邱凱

原發性甲狀腺惡性淋巴瘤發病率較低，國內外報道較少，且現將1999年1月至2009年8月我院收治的7例原發性甲狀腺惡性淋巴瘤的診治體會現報告如下。

1 臨床案例

病例1，女性，64歲，體檢發現“雙側甲狀腺病變”1周。查體：雙側甲狀腺I度腫大，右側甲狀腺可觸及一結節，大小約3 cm×2 cm，質中，活動度可。雙側頸部未觸及淋巴結腫大。B超：右甲狀腺內見一低回聲團塊，血流信號豐富，左甲狀腺內見多個低回聲結節，血流信號不豐富。雙側頸部見多個低回聲結節。化驗檢查：甲狀腺功能正常。行“右側甲狀腺腺葉+峽部+左側甲狀腺大部切除術+右側中央區淋巴結清掃術”。術中冰凍：(右甲狀腺+峽部)見較多有異型淋巴樣細胞浸潤，考慮淋巴造血系統腫瘤;(左)良性病變。術后病理：(右甲狀腺+峽部)黏膜相關淋巴結組織外邊緣區B細胞淋巴瘤合并大B細胞淋巴瘤，周圍呈橋本氏甲狀腺炎。(左甲狀腺結節)橋本氏甲狀腺炎。淋巴結未見受累：氣管前0/1，氣管旁0/2.免疫組化結果：腫瘤細胞 CD20(+)，CD3、CD5、CD10均陰性。術后患者拒絕化療。

病例2，男性，48歲，發現左頸前腫物1年，逐漸增大1月。查體：氣管稍右移，左側甲狀腺III度腫大，左側甲狀腺下極可觸及一腫物，大小約6 cm×5 cm，質中等偏軟，界尚清，表面光滑。右側未觸及明顯腫物，B超：左甲狀腺內見一低回聲不均團塊，界欠清，血流信號豐富，左側頸內靜脈后方及鎖骨下動脈、氣管旁見數個低回聲結節，內見少量血流信號。化驗檢查：甲狀腺功能正常，行“左側甲狀腺腺葉+峽部+左側中央區淋巴結清掃術”。術后病理：(左甲狀腺+峽部+中央區淋巴結)彌漫性大B細胞淋巴瘤。免疫組化結果：腫瘤細胞CD20(+)，CD3、Bcl-2、CD23、CK、Tg均陰性。術后 27 d 患者予以CHOP方案(環磷酰胺，長春新堿、強的松、表阿霉素)化療。

病例3，女性，46歲，發現頸前腫物3年。查體：雙側甲狀腺III度腫大，大小約15 cm×12 cm，質中等，界尚清，表面光滑，活動度可。雙側頸部未觸及淋巴結腫大。B超：雙側甲狀腺腫大，回聲增粗不均，血流信號豐富。雙頸部各見數個低回聲結節。CT：雙側甲狀腺腫大，邊界清楚，右側病灶密度均勻，增強后可見強化，左側腫塊密度欠均勻，其內可見壞死密度區，氣管受壓變窄，左側頸部淋巴結腫大，右側見小淋巴結。甲狀腺功能：TSH、T3、T4正常，TMAb 7iu/ml TG120.45 ng/ml。行“雙側甲狀腺近全切除術”。術后病理：(左、右甲狀腺)黏膜相關非霍奇金B細胞性淋巴瘤。CD20、CD79a陽性;CD3、CD5、CD10、CD30、EMA 均陰性。術后患者予以 CHOP方案化療。

病例4，男性，71歲，“非霍奇金淋巴瘤”治療后3年，右頸前腫物2周。既往3年前因“發現左頸前腫物2月”就診外院，行“左甲狀腺次全切除術”，術后病理：(左甲狀腺)非霍奇金淋巴瘤(彌漫性大B細胞型)，喉前淋巴結未受累。免疫組化結果：LCA、CD20、CD79a 均陽性，ALKP80、CD5、CD10、CD23、bcl-2均陰性。術后未予以化療。本次入院查體：右甲狀腺中部觸及一腫物，大小約2 cm×3 cm，質中等，界尚清，表面光滑，活動性可。甲狀腺功能：FT3 9.91 pmol/L、FT4 4.63pmol/L sTSH 13.87 uiu/ml。CT：右甲狀腺內可見不規則形低密度灶，界欠清。右頸部血管受壓推移，增強后甲狀腺內病灶強化不明顯。B超：右側甲狀腺腺體回聲增粗，血流信號豐富，右側頸部見數個低回聲結節，界清。行“細針穿刺細胞學檢查”，病理示：非霍奇金淋巴瘤。予以CHOP方案化療，化療后右甲狀腺腫物明顯縮小。

病例5，男性，37歲，發現左頸前腫物半個月。查體：左側甲狀腺III度腫大，左甲狀腺下極可觸及一結節，大小約5 cm×6 cm，質韌，界尚清，表面光滑。雙側頸部未觸及淋巴結腫大。B超：雙側腺體回聲增粗不均，內見索條狀強回聲，左側頸部見多個低回聲結節，左側頸部未見明顯腫大淋巴結。化驗檢查：FT3 2.84 pmol/L FT4 2.94 pmol/L STSH＞48 miu/l TPOAb 43%、TGAb 61%。行“左側甲狀腺葉+峽部切除術+中央區淋巴結清掃術”。術后病理：(左甲狀腺)黏膜相關B細胞淋巴瘤，濾泡腔內可見侵入淋巴樣細胞。CD20陽性、CD5小灶陽性、CD3-、CD10-均陽性，中央區LN0/8未見轉移。術后患者未予以化療。

病例6，女性，42歲，發現雙側頸前腫物3周。查體：氣管居中，雙側甲狀腺分別可觸及一腫物，約(左)1.5 cm×1.5 cm，(右)3 cm×3 cm，質硬，界清，表面光滑，活動性可，無壓痛。雙側頸部未觸及淋巴結腫大。B超：右側腺體內見一低回聲團塊，界清，雙側腺體回聲增粗不均，內見索條狀強回聲，左側頸部見多個低回聲結節。甲狀腺功能：TGAb 67 u/ml，TPOAb 43 u/ml，sTSH 8.48 uiu/l，FT3 4.99 pmol/L，FT4 17.60 pmol/L。先行“右側甲狀腺葉+峽部切除術”，術中冰凍示：見異型淋巴細胞浸潤，考慮惡性可能。遂再行“甲狀腺全切除術”。術后病理：(左甲狀腺)乳頭狀癌，周圍甲狀腺呈橋本甲狀腺炎改變，氣管前淋巴結未見轉移。(右甲狀腺)橋本氏病惡變(非霍奇金B細胞性淋巴瘤)。免疫組化：CD20(+)，CK、CD3均陰性。術后患者予以CHOP化療。

病例7，女性，60歲，發現右頸部腫物1周。查體：右側甲狀腺II度大，觸及一腫物，約6 cm×4 cm，質韌，無壓痛，未觸及震顫，界不清，活動度可。甲狀腺功能及甲狀腺抗體均正常。行“右甲狀腺腺葉切除+右頸改良根治術”。術后病理示：(右)甲狀腺非霍奇金淋巴瘤(B細胞為主)累及：頸深上中組LN(7/7)頸深下組LN(1/1)。術后未予以化療。

2 討論

原發性甲狀腺惡性淋巴瘤(primary thyroid malignant lymphoma，PTML)是指原發于甲狀腺的淋巴瘤，為少見的甲狀腺惡性腫瘤。絕大部分為非霍奇金淋巴瘤，占甲狀腺惡性腫瘤0.6% ～5%，文獻報道［1-2］男女比例多在1：2.5～6，多見于中老年女性患者，本組女性年齡介于42-64之間，與文獻相符，但本組男女之比為1：1.3，其原因可能為本組病例相對較少。

原發性甲狀腺惡性淋巴瘤的病因目前尚未明了，有觀點認為［3-4］本病與橋本甲狀腺炎和免疫缺陷有關，尤其在黏膜相關淋巴組織B細胞淋巴瘤中，可能由于抗原的長期、慢性刺激導致B細胞克隆增生而發生淋巴瘤，屬結外型淋巴瘤的一個亞型。本組有2例合并有橋本氏甲狀腺炎，3例術前血清甲狀腺自身抗體增高，說明甲狀腺惡性淋巴瘤與甲狀腺自身免疫性疾病密切相關。亦有人報道Fas基因突變和免疫球蛋白重鏈基因突變可導致甲狀腺惡性淋巴瘤的發生。

由于原發性甲狀腺淋巴瘤往往以頸部腫塊為首發表現，故易被患者早期察覺而就診，但其缺乏特異的臨床表現，確定診斷并不容易。B超、CT等僅可提供病變范圍、侵犯情況，以便于臨床分期，而與甲狀腺癌診斷相比無特異性。我們認為，在臨床工作中，如果患者出現突然增大的甲狀腺無痛實性腫塊，同時伴淋巴結腫大，B超提示甲狀腺內低回聲結節聚集像，特別是已知其曾患橋本病，診斷時應考慮到該病的可能。有文獻報道［5］細針穿刺是甲狀腺原發性淋巴瘤初診的主要措施，且不易引起腫瘤播散和出血，穿刺應多方位多點穿刺。本組僅1例行細針穿刺，結果為陽性，經治療后腫瘤得到控制。由于穿刺細胞學對淋巴瘤不能詳細分類，因此對穿刺陽性患者應行手術以獲得足夠的組織進行詳細的病理分類，術中應常規行快速冰凍切片檢查，術后常規行石蠟切片和免疫組織化學檢查。本組有3例術中冰凍檢查考慮惡性腫瘤，性質不定，有1例考慮淋巴細胞性甲狀腺炎，均經過術后石蠟切片和免疫組化染色檢查確診。我們認為，診斷PTML應主要靠手術切除并行免疫組化。這與有關文獻［6］一致。

原發性甲狀腺惡性淋巴瘤絕大多數為B細胞來源，只有很少的來源于T細胞的個案報道，通常為中等惡性的彌漫性大細胞淋巴瘤［7，8］，淋巴瘤內甲狀腺濾泡常常出現顯著的“淋巴上皮病變”現象，且瘤細胞呈寬帶狀的增生，包膜血管浸潤。免疫組化染色B細胞淋巴瘤表達LCA、CD20、CD79a，不表達CD3、CD5、EMA、CK、Bcl-2等。本組患者術后病理及免疫組織化學結果與上述一致。

結合國內目前甲狀腺FNA細胞學檢查水平普遍較低，且絕大多數患者首先在外科就診，我們認為手術仍是PTML診斷和治療的首選。手術范圍取決于病變范圍，腺內型者行患側腺葉+峽部切除，腺外型者行局部擴大切除以解除對周圍器官的壓迫，但因PMLT本身對全身化療及局部放療非常敏感，且擴大手術會增加手術風險及手術并發癥［9］，所以勿盲目擴大手術范圍以追求根治術效果，同時術后輔以全身化療，CHOP方案仍是治療PTML的經典方案［10］。本組有1例患者未經手術直接化療后腫瘤明顯縮小且存活至今，有3例患者手術后行化療存活至今，3例手術后未行化療的患者中，2例存活至今，1例于術后2年死亡。

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［5］Detweiler RE，Katz RL，Alapat C，el a1.Malignant lymphoma of the thyroid：A report of two cases diagnosed by fine-needle aspiration.Diagn Cytopath，1991.7：163-171.

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［10］Ha Cs，Shadle KM，Medeiros LJ，et al.Localized non-hodgkin lymphoma involving the thyroid gland.Cancer，2001，91(4)：629-635.