重癥呼吸機相關性肺炎患者36例的護理

張合風

呼吸機相關性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)主要是指機械通氣開始48 h后肺組織出現的實質性感染，也就是說患者在氣管插管時未見肺炎或潛在肺炎，但是經過機械通氣后出現的一種醫源性的細菌感染。近年來隨著呼吸機的大量使用，VAP已經是臨床上較常見的重癥并發癥。一般機械通氣患者中VAP的發病率在9% ～69%之間，但病死率卻高達50% ～69%［1］。所以，重視該病的預防與護理，是避免導致該病發生，降低病死率的重要前提。我院于2008年12月至2010年12月治療36例重癥VAP患者，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

2008年12月至2010年12月期間我院共治療重癥VAP患者36例，其中男24例，女12例，年齡25～82歲，平均40歲。全部患者均通過機械通氣。其中12例患者為口腔氣管插管，4例行氣管切開。通氣時間為28～290 h，平均72 h。病因包括:19例為慢性阻塞性肺病，11例為腦出血，4例為重癥胸外傷，2例重度有機磷中毒。36例病例均留置胃管。

2 護理

2.1 預防交叉感染 環境及物品必須充分消毒，患者安置在單人監護病房，使用空氣凈化器凈化室內空氣，2次/d，每次1 h。紫外線消毒2次/d，每次1 h。使用含氯500 mg/L消毒劑擦試室內物品，3次/d，地面每日清潔1次。保持病室內合適的溫濕度，出入病房要更衣、換鞋、帶口罩。醫護人員的手是VAP病原菌傳播的主要途徑之一。分析檢測顯示醫護人員的手常攜帶金黃色葡萄球菌與革蘭陰性桿菌，因此在進行任何操作前都必須根據六步洗手法徹底洗手，病房門口一定要配有快速凈手消毒液，家屬接觸患者時也必須使用。

2.2 無菌技術管理

2.2.1 氣道的濕化與氣囊的管理 建立人工氣道，增加機械通氣量，氣道自身的濕化作用顯著下降或消失。然而肺部感染率卻隨氣道濕化程度的下降而升高，所以必須保證氣道的濕化。通過霧化吸入，結合糜蛋白酶、低滲生理鹽水以及糖皮質激素每次3～4 h。以3～5滴/min的頻率向氣管內滴入0.45%的生理鹽水。當呼吸道阻力上升，而不見分泌物時，使用注射器注射3 ml左右生理鹽水，讓患者深呼吸，再進行抽吸。保證氣囊壓力不高于4.0 kPa，每隔5 h放氣一次，復充氣5～10 min左右，以確保氣囊壓迫處氣管黏膜血液供應充足。注意氣囊在放氣前或套管更換前必須吸除氣囊上的滯留物，避免出現誤吸。

2.2.2 正確吸痰 嚴格根據無菌技術進行操作，一根導管不可重復地插入和拔出。在每次吸痰前需吸純氧3 min，吸引前要先將吸痰管前端浸入無菌蒸餾水并吸引少量，以此檢查導管通暢與否，并能起到潤滑導管的作用，隨后緩慢在無負壓條件下插入氣道，當達到合適深度后退出導管1～2 cm，注意游離導管尖端不要損傷黏膜，邊退邊旋轉吸引管，每次均在15 s之內完成，吸引負壓保持80～120 mm Hg之間。

2.3 呼吸機管路的管理 呼吸機管道污染是VAP病原體的主要來源之一。對同一患者使用的呼吸機回路管道的濕化罐需要48 h更換1次，回路管道要進行集中高壓滅菌處理。流量傳感器與呼吸機活瓣必須每天使用250 mg/L有效氯擦洗，主機氣艙與面板使用酒精每天擦拭，過濾網一周清洗1次。對濕化液進行管理，保證呼吸機濕化器溫度事宜，保持在50℃ 左右，合理的溫度能預防病原菌在濕化器中的繁殖。濕化罐內裝有無菌蒸餾水，每天更換一次。呼吸機通氣環路中的冷凝水要勤換，因為它屬于高污染物，其中的細菌大量均來自患者的口咽部，因此要將集液瓶置于呼吸環路的最低處，并定時換掉瓶內的冷凝水。

2.4 預防口咽部及胃內細菌 口腔護理要在氣囊充氣的條件下進行，2～3次/d，依據口腔pH值選擇合適的漱口液。確保氣管插管以及套管切口周圍皮膚的干燥潔凈，切口處的紗布必須及時更換。鼻飼時應取半臥位30～45°的角度，每次量在300 ml以下，每天4～6次，小心滴入，并仔細觀察是否出現胃潴留，對有些感覺胃脹不適或聽不到腹部腸鳴音的患者要停止鼻飼，行胃腸減壓，避免胃內容物反流進氣管［2］。不要在鼻飼后立即放氣，最好在鼻飼前或鼻飼6 h后放氣，以防反流發生，并防止食物酸化。

2.5 其他護理 正確對患者進行心理疏導，消除其恐懼焦慮心理，以便配合治療與護理的開展。做好基礎護理，定時翻身，活動四肢，保持皮膚完好，防止發生褥瘡［3］。呼吸機相關性重癥肺炎的危險因素比較多，發病機制也比較復雜，很難用一種或幾種方法來完全預防，所以，醫務人員必須要加強嚴格的無菌操作，始終注意呼吸道的通暢，定時進行吸痰，預防胃內容物的返流，保證良好的營養支持，預防發生應激性潰瘍，合理、正確地使用抗生素，使患者盡量早日脫機，盡早治療原發病對治療與預防呼吸機相關性肺炎具有十分重要的意義［4］。

3 小結

重癥呼吸機相關肺炎是一種非常嚴重的院內感染疾病，能否有效預防與治療將決定危重患者的搶救成功率，做好病房與人工呼吸機相關物品的消毒措施、加強呼吸道管理、嚴格遵守無菌操作是預防發生呼吸機相關肺炎的關鍵所在。

［1］ 劉朝輝，趙子文.呼吸機相關肺炎病原學與臨床分析.中華內科雜志，2000，39(6):413-414．

［2］ 趙雪顏，羅華，徐小彭，等．呼吸機相關性肺炎控制方法的探討.中華護理雜志，2005，40(7):545-546．

［3］ 李燕明，孫鐵英，吳東群，等.呼吸相關性肺炎的臨床研究.中華結核和呼吸雜志，2000，23(3):166．

［4］ 余加林.機械通氣相關性感染研究進展.國外醫學兒科分冊，1998，25(1):10．