重建髓內釘治療股骨粗隆下骨折的初步報告

顏愛民 尹朝信 陳書文

股骨粗隆下骨折是指發生于髖關節囊線以外至小轉子下方區域的骨折，是臨床最常見的髖部骨折之一，占全身骨折的3% ～4%，占髖部骨折的35.7%［1，2］，是股骨粗隆周圍骨折中較難處理的一種特殊骨折類型，治療棘手，保守治療容易發生髖內翻、旋轉畸形、深靜脈栓塞及骨不連等并發癥。本研究就2006年12月至2010年6月采用股骨重建釘內固定治療股骨粗隆下骨折42例的臨床療效進行分析總結，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例股骨粗隆下骨折患者，男19例，女23例，年齡24～86歲，平均56.8歲。致傷原因:車禍傷17例，高處墜落傷14例，意外跌傷11例。左側23例，右側19例，均為閉合性骨折。按seinsheimer分類［3］:Ⅱ型16例，Ⅲ型15例，Ⅳ型7例，Ⅴ型4例。入院后給予患側脛骨結節牽引，X線和/或CT片觀察骨折端相對位置。

1.2 手術方法 取仰臥體位，采用硬腰聯合麻醉，患側髖部墊高15°～30°，患肢保持10°～15°內收，C臂機監護下復位，恢復患肢長度、頸干角并糾正旋轉移位，盡量采用閉合復位，對于不能滿意閉合復位或骨折端有軟組織嵌入者，在骨折處行小切口輔助復位，注意盡量小破壞骨折周圍骨膜血供，必要時使用鋼絲臨時固定，待重建釘安裝完畢后將其取出或將其保留作輔助固定。于大粗隆向上縱切口，切開深筋膜后，沿肌纖維方向分開肌肉組織，觸及大粗隆頂部，于大粗隆頂點的前1/3和后2/3交界處，用棱形錐鉆透皮質骨進入髓腔，先置入導針，C臂透視引導下擴髓后插入直徑及長度合適的髓內針，在交鎖瞄準桿的引導下，擰入近端2枚松質骨加壓螺釘，其最佳位置在正位分別位于股骨頸中上1/3交界及中下1/3交界處，在側位X線片2枚螺釘的重疊影像應該在股骨頸側位正中線上。對于老年骨質疏松患者，釘尖要達股骨頭關節面下0.5～1 mm。維持下肢力線，且使骨折對位良好的情況下，安裝遠端瞄準器后置入遠端2枚鎖釘，術畢。術后預防性抗感染、抗凝、對癥處理、支持治療，并積極處理其他系統疾病。術后3 d進行床上伸屈患側髖、膝、踝關節功能鍛煉。

2 結果

本組42例患者均獲隨訪，隨訪時間6～28個月，骨折均骨性愈合。無感染或髓內釘斷裂、股骨再發骨折及深靜脈栓塞、異位骨化、股骨頭缺血性壞死等并發癥發生。術后參照韓一生評分標準［4］進行療效評定，本組優17例，良16例，可6例，差3例，優良率78.57%。

3 討論

股骨粗隆下好發于老年人，女性多于男性，其發病原因主要是老年人骨質疏松，肢體不靈活，當下肢扭轉、跌倒或使大轉子直接觸地致傷造成;本組42例股骨粗隆下骨折患者，男19例，女23例，年齡24～86歲，平均56.8歲。年輕人股骨粗隆下骨折則多因高能量損傷而致。保守治療因長期臥床而發生肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓及褥瘡等嚴重并發癥，病亡率可高達35%［5］，除非患者有手術禁忌證，目前一般多主張對有條件的患者盡早行手術治療［6，7］，以便患者早期活動，減少因長期臥床所致的并發癥。

DHS曾被認為是治療股骨粗隆下骨折較為理想的方法之一，但由于髖螺釘入點處存在骨折分離，內側骨皮質的不連續而減弱其支撐作用，且頸干角術中易致偏差，術后即刻穩定性不是很令人滿意，且術后容易出現髖內翻等而使其有較高的失敗率［8］。Gamma釘作為廣泛應用的髓內內固定物，比DHS、角鋼板、股骨近端解剖鋼板等內固定物更接近髖關節負重力線，縮短了作用于內固定物的力臂，減少了作用于拉力螺釘上的壓應力。由于髓內釘的支撐作用對抗小轉子處的剪切和彎曲應力，從而達到堅強固定，所以，即使股骨小轉子有部分分離移位或骨質缺損，也無需切開復位及植骨。

股骨近端重建釘是目前臨床治療股骨粗隆下骨折的首選方法之一［9］。股骨近端重建釘治療股骨粗隆下骨折具有一定的優勢:①微創:從損失角度來看，股骨近端重建釘采用閉合復位，避免股骨周圍軟組織繼發損傷，不僅可維持血供，還可借助完成復位并維持復位，接近生物力學固定觀點，有助于骨折愈合。②穩定:股骨近端重建釘屬髓內固定，由于近端2枚拉力螺釘將股骨粗隆與股骨干牢固固定在一起，配合遠端2枚鎖釘，使得股骨頭、股骨頸、大小粗隆、股骨干成為整體，不僅可防止骨折近端旋轉移位，而且能有效控制粗隆下多階段、粉碎性骨折的對位和長度。術中擰入螺釘盡量一次完成，以免反復操作導致釘道擴大松動，造成股骨頭頸內的骨質丟失，造成螺釘切割股骨頭。術后根據骨折類型、術后骨折穩定性、有無骨質疏松及術后X線片檢查結果，骨折對位情況決定何時完全或部分負重。對穩定性骨折、骨質質量良好、術后攝片顯示骨折對位、內植物位置好的患者，宜盡早下地活動;對不穩定骨折或嚴重骨質疏松者，先在不負重狀態下功能鍛煉，根據術后攝片及臨床檢查決定何時扶拐或扶助步器部分負重，逐步過渡到全部負重。

本組患者結果顯示，股骨重建釘手術固定技術在治療股骨粗隆下骨折時具有固定可靠、骨折愈合率高等優點。股骨重建釘治療股骨粗隆下骨折尤其是對于Ⅳ型及V型骨折優勢更為明顯，可有效控制骨折近端的旋轉和防止髓內釘末端所致的股骨近端骨折并發癥。該手術具有操作簡單、創傷小、并發癥發生率低的特點，患者可早期下床活動，是一種較為理想的股骨粗隆下骨折的治療方法。

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