兒童大葉性肺炎69例臨床分析

伽俊鳳

本文對69例大葉性肺炎患兒的臨床資料進行回顧性分析，以探討兒童大葉性肺炎的臨床特點及治療轉歸。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年1月至2010年5月在我院接受診療的69例大葉性肺炎患兒。均有呼吸道癥狀，X線胸片均呈肺葉或節段性大片狀密度增高影或肺實質浸潤性病變。69例中男42例，女27例。年齡2月至13歲;其中＜1歲6例，1～3歲8例，＞3～7歲14例，＞7～12歲28例，＞12歲13例。發病時間:春季23例，夏季12例，秋季10例，冬季24例。入院前病程最短1 d，最長1月。農村患兒41例，城市患兒28例。

1.2 臨床表現 咳嗽54例。體溫正常9例。發熱60例。熱程平均7 d，熱型多不規則。胸痛10例。輕度呼吸困難12例。各型皮疹6例。入院時查體一般狀態欠佳，感染中毒癥狀較重。40例入院時病變部位聽診呼吸音減弱，14例呼吸音粗，無啰音。15例可聞及干濕性啰音。46例病變部位叩診呈濁音。

1.3 實驗室檢查

1.3.1 血清學檢查 所有患兒入院當天或第2天均行外周血象檢查，其中白細胞計數(WBC):(4～10)×109/L 14例，＜4×109/L 2例，(＞10～30)×109/L 43例，＞30×109/L 10例。中性粒細胞＞0.8042例。特異性MP-Igm陽性20例。69例均檢測血CRP，69例均＞8.2 mg/L，降鈣素原(PCT)檢測36例，＜0.5 mg/ml 10例，＜0.5～2 mg/ml 26例。

1.3.2 影像學檢查 69例胸片均呈肺葉或節段性大片狀密度增高影或肺實質浸潤性病變，多為單側病變。其中右肺陰影40例(58.0%)，左肺陰影27例(39.0%)雙肺陰影2例(2.90%)，其中一例為入院時為左上肺，一周后復查胸片為右上肺。

1.3.3 其他 血培養32例，陽性5例，分別為金黃色葡萄球菌及肺炎鏈球菌各2例，表皮葡萄球菌1例。胸腔積液培養4例，均為陰性。痰培養45例，陽性27例，分別為金黃色葡萄球菌10例，肺炎鏈球菌10例，肺炎克雷伯桿菌3例，大腸埃希菌2例，草綠色鏈球菌2例

1.4 并發癥 69例患兒中30例有并發癥。肺內并發癥5例，其中肺不張1例，胸腔積液3例，膿胸1例;肺外并發癥20例(29%)，其中心肌炎8例，心力衰竭1例，肝臟損害4例，腹瀉1例，各型皮疹6例。

2 治療及轉歸

入院后確診為大葉性肺炎，多采用第三代頭孢類抗生素應用。如為MP-Igm陽性者，即給予阿奇霉素針10 mg(/kg·d);連用5～7 d，停藥3～4 d后采用序貫療法，總療程3～4周。實驗室檢查結果提示存在細菌感染者，單純靜脈滴注阿奇霉素針3～5 d后，臨床癥狀緩解不明顯者，則加用頭孢類抗生素。應用頭孢類抗生素效果欠佳，則聯合應用夫西地酸鈉針或阿奇霉素針。1例患兒采用頭孢哌酮舒巴坦針及夫西地酸鈉針抗感染治療10 d，肺部原有片狀陰影吸收不明顯，但密度明顯變淡，胸腔少量積液吸收，體溫降至正常5 d后再次升高，復查血CRP105 mg/L，故改用美羅培南針。頑固高熱不退者短期給予糖皮質激素治療。感染中毒癥狀較重者，給予靜脈丙種球蛋白針支持治療。患兒熱退平均時間為7 d，平均住院日為10 d，用藥7～14 d復查胸片，其中肺部實變影完全吸收50例，明顯好轉17例，2例無變化，＞4周完全吸收18例，1例無變化轉上級醫院，本組無死亡病例。

3 討論

大葉性肺炎或階段性肺炎在兒科不多見，一般見于年齡較大及體質較強的小兒，機體反應性逐漸成熟，局限感染能力增強，肺炎往往出現較大病灶，如局限于一葉，則為大葉性肺炎，若局限于肺葉的某一段則為節段性肺炎。由于抗生素的廣泛應用，典型的大葉性肺炎已較少見，多為節段性肺炎［1］。對于本病的診斷主要依據X射線表現［1］。導致發生大葉性肺炎的另一個原因是病程長，院前未進行正規治療，機體免疫力與病菌相互作用的結果，病程在一周內者均是年長兒童。本文資料顯示，以7～14歲兒童多見(共41例 占59.4%)。但嬰幼兒發病有逐漸增加的趨勢，常急性起病，病情重，病程相對較長。本組年齡最小2月。

根據本文資料分析，大葉性肺炎肺部體征往往不明顯(有肺部啰音者占21.7%)。癥狀無特異性，可表現為只發熱或咳嗽，或發熱伴咳嗽。所以在臨床工作中，遇到咳嗽1周以上者應常規拍胸片檢查，無論肺部有無陽性體征;發熱在3～5 d以上，無法用“上呼吸道感染”解釋，也應早期拍胸片檢查以利早期診斷。

本組資料中，做痰培養45例，陽性27例，以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌為主要致病菌，與文獻［1］記載一致。因為小兒多不能配合咳出肺深部痰，故在兒科做痰培養不容易做到。筆者多采用晨起時吸痰方法獲取標本。較大兒童，鼓勵自行咳痰。值得注意的是，肺炎支原體感染引起的大葉性肺炎。林琴［2］在2005年指出，大葉性肺炎的病原不單是肺炎鏈球菌，而是支原體、病毒和副流感嗜血桿菌等多種病原。國內外不斷有報道，呈大葉性肺炎改變的肺炎支原體肺炎有逐漸增多的趨勢［3］。本組資料顯示，MP-Igm陽性 20例，占29.0%，因住院期間僅化驗1次MP-Igm，而抗體的產生需1～3周，故推測實際發病率更高。本組患兒用頭孢類藥物效果欠佳，同時缺乏支原體感染證據者，加用阿奇霉素針治療，常取得滿意療效。肺炎支原體感染引起的大葉性肺炎常表現為“癥狀輕，體征重”:表現為高熱消退較快，咳嗽不劇烈或僅輕咳，精神狀態良好，但X線胸片示肺內炎癥改變嚴重，可見大片實變影。本組資料缺乏血清病毒學檢測。

本組資料顯示，胸片中單側病變(97%)，多于雙側(2.9%);右側(58.0%)，多于左側(39.0%)。常見的肺外臟器損傷中，以心肌炎、中毒性肝炎為主，但均為可逆性，預后良好。

對于大葉性肺炎的治療，多采用頭孢類抗生素聯合阿奇霉素針治療。如為支原體感染引起者即給予阿奇霉素針10 mg/(kg·d)，連用5～7 d，停藥3～4 d后采用序貫療法，效果不明顯時加用頭孢類抗生素，常顯示良好效果，肺部病灶吸收相對較快。對于應用頭孢類抗生素3～5 d，無效者，早期雖缺乏支原體感染證據，也可加用阿奇霉素針。少數患兒采用頭孢類抗生素聯合應用夫西地酸鈉針。均取得良好療效。

［1］胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2002:1174-1185-1216-1295.

［2］林琴，余更生，田杰.兒童大葉性肺炎病原學變遷的臨床分析.重慶醫學，2005，34(2):214.

［3］李玉林.病理學.北京:人民衛生出版社，2004:167-168