骨折內固定術后內固定物取出困難原因及對策

馬方

從2008年1月至2009年12月我院共行骨折內固定物取出術270例，術中取出困難19例，現將其取出困難的原因及對策報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組19例，男11例，女8例;年齡20～65歲，均為骨折術后內固定物取出時發生困難。其中尺橈骨鋼板1例;肱骨干鋼板2例;肱骨遠端雙鋼板2例;鎖骨鋼板2例，其中鋼板加鋼絲固定1例;股骨頸空心釘3例;股骨鋼板3例，其中鋼板加鋼絲固定1例;股骨髓內釘2例;脛骨平臺鋼板1例;脛骨髓內釘1例;脛骨解剖鋼板1例;跟骨鋼板1例。時間最長為術后96個月，最短為術后8個月。

1.2 手術方法 查閱既往的手術記錄及X線片，了解手術過程和術后肢體功能恢復情況。術前常規攝X線片，觀察螺釘、鋼絲、鋼板等有無折斷，以及骨痂包裹內固定物的嚴重程度。根據不同部位的骨折內固定物的種類，備齊相應的骨科器械，進行內固定物取出。

2 結果

本組術前發現內固定物折斷2例，術中內固定物折斷4例(螺釘折斷1例，鋼絲折斷3例);器械不匹配3例，被順利取出;髓內釘打入過深或下沉或取出時拔出孔損壞2例被取出;鏍釘釘尾內六角滑槽 4例，予以取出;骨質包埋釘尾 3例，鑿除局部骨質，顯露釘尾后取出;螺釘遠端過于貼緊內側骨皮質1例，窄骨刀擴大釘道后，用改錐順利擰出;空心釘螺紋部退至骨皮質擰出困難2例，增加其反向自攻作用后順利擰出。

3 討論

在臨床上經常遇到骨科內固定物取出困難，如果術前不做好充分準備，則可能使原本容易的手術變復雜，甚至引發醫療糾紛[1]。經過本組病例分析，總結經驗如下。

3.1 內固定物折斷 ①術前準備:術前攝X線定位片，設計手術入路，備斷釘取出器、骨鑿、尖嘴老虎鉗等。準備c型臂X線機或床邊X線機。②術中處理:螺絲釘折斷殘留骨質內，可用骨鑿、空心鉆擴大螺絲釘周圍，再用斷釘取出器、尖嘴老虎鉗順行或逆行擰出螺釘。鋼絲折斷時，可用骨鑿順鋼絲方向鑿出骨溝，顯露鋼絲后拔出。抽取鋼絲力量要均衡，避免暴力，以防鋼絲再折斷、殘留或發生骨折。

3.2 器械不匹配 ①螺釘與內六角改錐不配套，可急消配套螺絲刀;若無配套器械或仍然打滑，可將螺釘帽磨掉，取出鋼板，再用斷釘取出器取出螺絲。②取髓內釘的打拔器螺紋與髓內釘的螺紋不配套，將髓內釘尾釘擰出3 mm左右，于螺釘帽下方纏繞鋼絲，通過鋼絲牽引，向外拔出髓內釘。也可以用尖嘴老虎鉗咬緊髓內釘尾部，向外拔出，或鑿骨槽逆行打出。在髓內釘置入時，應注意選擇長度合適的釘子，使尾部留下合適長度，不要埋得過深，以便于日后取出。在擰入尾端螺釘時不需要用力擰緊，避免取出時滑絲。由于內固定物生產廠家不同其規格型號也不同，器械匹配也就大小各異，加之現代社會人口流動性大，部分在外院做內固定手術的患者取內固定時卻無法提供出其生產廠家和規格的相關信息，術前無法準備好與內固定物相匹配的器械。對此情況術前準備時應盡可能查明內固定物的生產廠家、規格型號，準備配套器械，或多備幾套不同廠家的取出器械。

3.3 鏍釘滑絲或釘尾滑槽 ①鏍釘釘尾牙口毛糙，以致螺絲刀無法擰出。可用老虎鉗或咬骨鉗擰出。術者應用力適度，如在暴力作用下用力的方向與螺釘的縱軸方向稍有偏差，可出現滑槽。術前仔細閱片，分析鏍釘釘尾位置及走行方向，以便術中掌握正確的擰出方向。同時，螺絲刀頭與螺釘內六角孔完全吻合后再擰，防止螺絲刀與螺釘接觸不充分發生釘尾滑槽。另外應該強調的是取螺釘時一定要保持螺絲刀的穩定，避免螺絲刀搖擺、避免釘尾凹槽受力不均，這些都是防止擰滑和順利取出螺釘的關鍵[2]。②發生螺釘滑絲時，可使用專用的反向攻絲的螺釘取出器。也可使用電鉆將滑絲的螺釘帽打磨掉，取出鋼板，留在骨骼內的螺釘按取斷釘的方法操作將其取出。陳耀東等[3]介紹用牙科切割砂輪把釘帽全部打磨掉取出螺釘，也是個好方法。③如僅剩一枚螺釘時發生滑絲，可用鋼板來旋動螺釘。如需撬拔鋼板，注意不要把應力集中在骨骼上造成再次骨折。在固定骨折的初次手術時就應該順導針方向用電鉆鉆孔、擰釘，攻絲一定要準確，避免在擰入螺釘時就發生滑絲。如有滑絲跡象時，不要強行擰入，重新攻絲并更換螺釘。

3.4 骨質包埋釘尾或鋼絲，多為近端釘擰入過深，或空心釘穿出股骨頭，局部骨痂生長過旺，將釘尾包埋。有的患者甚至無法看到局部骨質隆起。若螺釘或鋼絲完全位于骨骼內，且在骨骼深處，可以向患者交代其利害關系，不予取出。若患者有要求取出，術前必須仔細閱讀X線片，準備C型臂X線機，窄骨鑿。先用克氏針定位，避免鑿除過多骨質而增加術后局部骨折發生率。用窄骨鑿、咬骨鉗充分暴露至無骨質卡壓后取出。

3.5 螺釘遠端過于緊貼骨皮質，無法擰出。鏍釘退出至骨折端或骨皮質處有卡住感，無法擰出。C型臂X線機透視下，可見螺釘遠端傾斜角度過大，螺紋部卡于骨皮質前方。由于骨皮質堅硬，螺紋部無法退出。術中用克氏針在C臂X線機導引下，在鏍釘周圍鉆孔，窄骨刀擴大釘道后，用改錐順利擰出。注意必須在C臂X線機透視下擴大釘道，以免鑿斷螺釘或過多破壞周圍骨質，引起骨折。術前閱片如明確有螺釘偏向一側皮質，應做好取出困難的準備。對于這種手術后的患者，2個月內患肢不能負重，以免發生再次骨折。

3.6 空心釘螺紋部退至股骨皮質或股骨距時擰出困難。空心釘在設計上和其他松質骨螺釘相比其螺紋的直徑與螺桿直徑的比值相對較大，在取出時，其螺桿周圍的骨質與螺桿處緊密接觸，而螺紋處直徑較大，雖然空心釘有反向自攻的作用，但相對于堅硬的骨質，尤其是骨皮質來說，空心釘的反向自攻作用是遠遠不夠的。術中調整擰出方向，采取“退三進二”的方法:即，用改錐卡緊釘尾順勢向外擰三圈后向里擰兩圈，不可暴力，加深固定骨槽后再向外擰三圈，循序漸近的將螺釘取出。這種方法可加強螺釘的反向自攻作用，有效防止螺釘滑絲。

因鈦質固定物質量輕，強度好，還有良好的韌度，相容性強并且接近骨質彈性模量，能有效地防止應力遮擋，有利于骨質疏松性骨折的愈合，降低固定階段的骨量流失，故在臨床應用中占有很大優勢。但由于鈦合金彈性模量與骨骼接近，骨折愈合時螺釘與骨質結合較牢固，螺釘在體內留置時間越長，取出困難的可能性越大，故有學者對此建議術后12～18個月將其取出。兒童內固定物，一般在6個月左右取出。鋼絲固定，一般于骨折臨床愈合后(約術后6個月)取出鋼絲。一方面鋼絲易于取出，另一方面可使骨折愈合不受鋼絲捆扎的影響。

[1]計小東.內固定物無法取出18例分析.中國骨與關節損傷雜志，2005，20(12):849.

[2]胡日東，龔俊.四肢長管骨折鋼板螺釘內固定失敗原因8例分析.實用醫技雜志，2006，13(8):1401.

[3]陳耀東，吳錦清，劉壽坤.介紹一種取螺釘的新方法.中國骨與關節損傷雜志，2007，22(5):364.