老年腰椎管狹窄癥的特點(diǎn)與手術(shù)治療

朱新琪

老年腰椎管狹窄癥系指60歲以上的患者由于腰椎退行性改變所致椎管和神經(jīng)根管狹窄使神經(jīng)根及馬尾受壓，以腰腿痛為主要特點(diǎn)的臨床綜合征。我院自1990年1月至2007年5月共收治老年腰椎管狹窄癥56例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男26例，女30例，年齡60～72歲，平均63.5歲，病程6個(gè)月～17年，平均3.8年。

1.2 臨床表現(xiàn) 全組患者均有明確腰腿痛病史，因勞累、久走而加重。均有腰腿痛伴下肢放射痛，其中雙側(cè)40例，單側(cè)16例，間歇性跛行38例，＞500 m的32例，＜500 m 24例，大小便功能障礙7例。體征:直腿抬高試驗(yàn)陽性26例，單側(cè)11例，雙側(cè)15例，下肢肌力減弱40例，單側(cè)30例，雙側(cè)10例;下肢感覺減退20例，單側(cè)14例，雙側(cè)6例。鞍區(qū)感覺減退7例;膝反射減弱26例，單側(cè)16例，雙側(cè)10例;跟腱反射減退15例，單側(cè)10例，雙側(cè)5例;伴有心電圖異常者20例，冠心病12例，高血壓24例，糖尿病10例，腦血管病2例。

1.3 影像學(xué)檢查 所有病例均行MRI檢查，單純L4～5狹窄20 例，L4～5，L5/S1狹窄31 例，L3～4，L4～5，L5/S1狹窄5 例，對(duì)多節(jié)段狹窄均行脊髓造影，結(jié)果基本與MRI檢查結(jié)果相符。X片示:明顯骨質(zhì)疏松36例。

1.4 手術(shù)方法 24例高血壓患者服降壓藥，血壓控制在140～160 mm Hg/90～95 mm Hg以下，合并糖尿病者圍手術(shù)期均通過注射胰島素調(diào)整血糖在9 mmol/L以下方進(jìn)行手術(shù)。均在全身麻醉下行相應(yīng)切椎板切除，神經(jīng)根管擴(kuò)大，切除相應(yīng)節(jié)有突出的椎間盤及黃韌帶。20例用普通椎弓根螺釘固定，對(duì)36例有骨質(zhì)疏松癥者用膨脹椎弓根螺釘固定，加橫突間植骨融合。手術(shù)的關(guān)鍵是解除脊髓和神經(jīng)根出孔處的壓迫。

1.5 手后處理 常規(guī)抗生素，激素，脫水劑治療3 d，痰多者行霧化吸入。鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)肢體，4周后帶腰圍下地活動(dòng)，術(shù)后6～8周去除腰圍，行腰背部肌群功能鍛煉，必要時(shí)可加口服神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥。

1.6 評(píng)估方法 應(yīng)用日本骨科學(xué)會(huì)下腰痛評(píng)分系統(tǒng)(JOA評(píng)分)對(duì)手術(shù)前，術(shù)后6個(gè)月臨床癥狀，體征及括約肌功能(15分)進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)分計(jì)算改善率，改善率=(術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分)/(15-術(shù)前JOA)100%。

2 結(jié)果

均順利完成手術(shù)，術(shù)后4例并發(fā)下肢深靜脈血栓，均治愈，1例術(shù)后3 d死于肺栓塞。此患者為二次腰椎手術(shù)，且肥胖長(zhǎng)期臥床。56例患者均獲隨訪，平均隨訪2.7年。術(shù)前JOA評(píng)分為6.5±1.3，術(shù)后JOA評(píng)分為12.5±1.6，手術(shù)后JOA評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 老年腰椎狹窄癥的病理特點(diǎn) 年齡因素與腰椎退變性疾病發(fā)生發(fā)展有著密切關(guān)系。其是在椎間盤退變的基礎(chǔ)上，椎間隙變窄，椎體間活動(dòng)度增大，致相應(yīng)關(guān)節(jié)壓力增高，摩擦力增大，長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)損傷與修復(fù)致小關(guān)節(jié)肥厚松弛，小關(guān)節(jié)增生肥大，發(fā)生小關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎;另外，椎體后緣骨質(zhì)增生，椎體后部結(jié)構(gòu)應(yīng)力增加還導(dǎo)致椎板增厚，黃韌帶退變，肥厚，突出的間盤鈣化等;這些病理變化使患者椎管、側(cè)隱窩及神經(jīng)根管發(fā)生程度不等的狹窄，致使脊髓及神經(jīng)根受壓。

3.2 老年腰椎管狹窄的臨床特點(diǎn) 文獻(xiàn)及本組資料顯示:①老年腰椎管狹窄癥患者病程較長(zhǎng)，可由不良誘因而突然加重。②癥狀復(fù)雜多樣，但仍以間歇跛行為重要表現(xiàn)，當(dāng)患者行走不超過500米出現(xiàn)難以忍性單側(cè)或雙下肢麻痛時(shí)，有強(qiáng)烈要求手術(shù)治療的愿望。體征方面，神經(jīng)根張力試驗(yàn)陽性率低，皮膚感覺定位不明確，生理反射減弱發(fā)生率高。③合并其他疾病率高，很多患者伴有心血管、糖尿病等，治療中應(yīng)加以兼顧。

3.3 手術(shù)治療的要點(diǎn) 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，控制好老年人特有的并發(fā)癥，術(shù)前詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)查體，并與MRI及脊髓造影檢查結(jié)果相結(jié)合，確定減壓范圍。腰椎后入路，首先切除病變節(jié)段的椎板及黃韌帶。有椎間盤突出者切除之，同時(shí)處理神經(jīng)根管、側(cè)隱窩狹窄，松解神經(jīng)根，使得其能橫向移動(dòng)達(dá)1.0 cm，但須保留小關(guān)節(jié)的完整性。須用椎弓根螺釘內(nèi)固定，橫突間植骨融合以增加脊柱的穩(wěn)定性。骨質(zhì)疏松者可用膨脹螺釘內(nèi)固定。