提上瞼肌縮短治療重度先天性上瞼下垂術中要點分析

林學俊 朱興平 何玲 宋紅娟

先天性上瞼下垂是眼科常見病，其治療方法為手術治療。過去，提上瞼肌縮短術因其符合生理解剖，術后瞼緣弧度自然，并發癥少，而作為輕中度上瞼下垂的首選術式。從2006年2月至2009年10月間，我們用提上瞼肌縮短術治療重度先天性上瞼下垂，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2006年2月至2009年10月間，我們共收治了14例16眼重度先天性上瞼下垂患者。其中男11例13眼、女3例3眼，年齡7～26歲，平均10.85歲?；颊呔聪忍煨陨喜€下垂診斷標準，提上瞼肌活動度＜4 mm(berke法)。

1.2 手術方法

1.2.1 患者為雙眼上瞼下垂者，按重瞼線設計皮膚切口，單眼上瞼下垂患者，參照對側眼瞼設計皮膚切口。

1.2.2 用2%利多卡因，作局部浸潤麻醉，作瞼緣牽引縫線。

1.2.3 切開皮膚，剪去皮下輪匝肌條帶，暴露瞼板及瞼板上緣提上瞼肌附著點，剪開附著點。將提上瞼肌與其前面的眶隔、眶脂肪作為整體與其后面的球結膜分離，再將提上瞼肌與其前面的眶隔、眶脂肪分離?？v形切開提上瞼肌內外側端使其成為一游離的舌形瓣。充分暴露Whtinall韌帶，并沿游離瓣內外側的延長線剪斷Whtinall韌帶，此時的游離提上瞼肌瓣具備良好的活動度。

1.2.4 在距游離瓣斷端適當的距離作三組預置縫線并縫合于瞼板上1/3處對應三點，讓患者端坐平視，調整眼瞼緣至角膜上緣0～1 mm水平，上瞼弧度良好，去除多余的提上瞼肌，加固縫合提上瞼肌斷端與瞼板2～4針。

1.2.5 帶瞼板縫合皮膚，術后常規換藥，觀察瞼裂閉合情況，5～7 d拆線。

2 結果

手術效果評定標準:按平視時，上瞼緣遮蓋角膜上緣0～2 mm為良好，3 mm以上為矯正不足。14例16眼中，有12例14眼矯正良好。一次手術成功率87.50%。術后1～2個月，眼瞼弧度自然，額紋變平，代償頭位糾正，瞼裂閉合良好，無暴露性角膜炎發生。隨訪6個月至一年，未見上瞼下垂術后回退。2例2眼矯正不足，于術后3～6個月，作第二次提上瞼肌縮短術，獲得滿意效果。二次手術成功率100%。

3 討論

在2003年2月至2009年10月間，我們給14例16眼重度先天性上瞼下垂患者施行提上瞼肌縮短術，我們認為手術中該注意的問題如下。

3.1 提上瞼肌腱膜的分離先天性上瞼下垂是因為提上瞼肌和Muller氏肌功能不全或喪失引起。由于其功能的不可逆性，只有通過機械縮短提上瞼肌復合體的方法，使其力量加強以矯正上瞼下垂。特別是重度上瞼下垂，需將提上瞼肌超長量縮短，且肌瓣-瞼板吻合點前移[1]。這就要求術中:將提上瞼肌腱膜Muller氏肌復合體完整地與前面的眶隔、后面的球結膜、下方的瞼板附著點干凈的分離，形成一游離的長寬適中的舌形瓣膜，以備調整眼位時有一個可供選擇的肌肉長度范圍。由于重度先天性上瞼下垂患者的提上瞼肌發育不良，肌肉菲薄，肌力差，術中腱膜易破損。這就要求術者有一個良好的解剖學基礎，選擇自己熟悉的分離方法，耐心細致地完成每一步分離。切忌過多地擾動眶隔及其內的脂肪，粗暴地分離提上瞼肌腱膜Muller氏肌復合體與球結膜。

3.2 Whtinall韌帶Whtinall韌帶為提上瞼肌近眶上緣處的肌膜增厚而形成，亦稱上橫韌帶或節制韌帶。它位于提上瞼肌前面，也可包圍肌肉。韌帶顳側部分擴展到眶部淚腺，鼻側部分與滑車筋膜相連，在某些程度上起限制上瞼過分運動的作用[2]。在提上瞼肌縮短術中，應該充分暴露Whtinall韌帶，并沿提上瞼肌瓣的內外側位延長線上剪斷該韌帶(注意勿損傷淚腺及上斜肌)。這在提上瞼肌縮短術中非常重要。剪斷韌帶后，由于Whtinall韌帶的限制作用解除，提上瞼肌瓣膜完全松動，活動度、彈性明顯增強，大大地提高了提上瞼肌縮短術的矯正效果。

3.3 縮短量在制作完成一個完整的、活動度良好的、可供選擇長度的提上瞼肌瓣膜后，縮短量的選擇依賴于上瞼下垂的嚴重程度及提上瞼肌瓣膜的質感、彈性、活動度。有經驗的術者，一兩次就能選擇合適的縮短量，達到滿意的臨床效果。而經驗欠豐富的醫生往往需要多次調整，也基本能達到一個理想的眼瞼位置。提上瞼肌縮短術后回退的病例，多數為縮短量不足。因此術中可適當過矯，以補償回退量。我們的體會是:提上瞼肌腱膜薄，質感、彈性差，調整縫線使上瞼緣位于上方角膜緣水平。腱膜厚，質感、彈性良好，調整縫線使上瞼緣位于上方角膜緣下1 mm水平。

治療上瞼下垂的手術方法有多種。臨床醫生在選擇手術方式時往往會根據自己對每一種術式的理解把握及熟練程度，術后的效果、并發癥等作出自己的選擇。提上瞼肌縮短術由于術后眼瞼弧度自然流暢，手術本身符合眼瞼正常生理特點，手術操作可控性強，二次操作不復雜，并發癥少，深受本人喜愛。只要制作好完美的提上瞼肌腱膜瓣，調整好縮短量，一樣可以使重度上瞼下垂獲得較好的手術療效。

[1]陳濤，李冬梅，趙穎.提上瞼肌縮短前徙術治療重度先天性上瞼下垂療效觀察.中國美容醫學，2008，17(2):196-198.

[2]宋琛.手術學全集眼科卷.人民衛生出版社，1994:186-187.