83例脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療

張學(xué)斌 沈業(yè)彤 張子玉

脛骨平臺(tái)骨折是膝關(guān)節(jié)常見(jiàn)骨折之一，嚴(yán)重者常合并半月板、側(cè)副韌帶及交叉韌帶的損傷，如果治療不當(dāng)會(huì)影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及功能。我們對(duì)83例脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行了手術(shù)治療觀察，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料83例脛骨平臺(tái)骨折患者，男44例，女39例;年齡23～75歲。致傷原因:交通事故傷53例，墜落傷12例，摔傷11例，重物砸傷7例。骨折分型按Schatzker分類法[1]，包括I型10例，Ⅱ型18例，Ⅲ型28例，Ⅳ型12例，V型6例，Ⅵ型9例。所有患者均行脛骨正、側(cè)位X線片、CT平掃加三維重建及MRI檢查確診。

1.2 治療方法本組均采用手術(shù)治療。常規(guī)術(shù)前檢查，硬膜外麻醉，在氣囊止血帶止血下進(jìn)行手術(shù)。I型骨折經(jīng)膝外小切口撬撥復(fù)位，C型臂X線透視見(jiàn)復(fù)位良好后用松質(zhì)骨螺釘固釘。Ⅱ～Ⅲ型骨折常伴有移位，采用前外側(cè)切口，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，檢查半月板、交叉韌帶有無(wú)損傷，顯露塌陷的關(guān)節(jié)面，將塌陷的關(guān)節(jié)面撬平，于脛骨外側(cè)放置“L”型或高爾夫型鋼板固定。Ⅳ型骨折采用前內(nèi)側(cè)切口，脛骨內(nèi)側(cè)“T”型或高爾夫型鋼板固定。V～Ⅵ型采用前正中切口或前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)雙切口，放置雙鋼板或外側(cè)支持鋼板加內(nèi)側(cè)拉力螺釘或外側(cè)單獨(dú)應(yīng)用鎖定加壓鋼板，避免和減輕術(shù)后骨碎塊再移位。術(shù)中對(duì)交叉韌帶、半月板及內(nèi)外側(cè)副韌帶的損傷同期進(jìn)行必要的修復(fù)或重建。如發(fā)現(xiàn)半月板破碎嚴(yán)重，無(wú)法修補(bǔ)則切除塌陷骨折于平臺(tái)處縱形劈開(kāi)，用骨膜剝離子或骨刀將塌陷的平臺(tái)撬起復(fù)位，平整關(guān)節(jié)面，骨缺損處植入自體松質(zhì)骨，植骨充分壓實(shí)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)置負(fù)壓引流，關(guān)閉關(guān)節(jié)腔，分層縫合。術(shù)后常規(guī)使用抗生素抗感染治療，在關(guān)節(jié)囊外放置硅膠管負(fù)壓引流，引流液＜50 ml后拔管;48 h內(nèi)拔除。患者于術(shù)后2～3 d開(kāi)始行股四頭肌功能鍛煉，3～5 d開(kāi)始CPM膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉，有石膏外固定者3～4周后拆除行功能鍛煉。術(shù)后根據(jù)X線片骨折愈合情況3個(gè)月開(kāi)始部分負(fù)重，5個(gè)月完全負(fù)重。

1.3 療效評(píng)定采用國(guó)際上通用的美國(guó)特種醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Hss)法[2]，滿分為100分，優(yōu):85～100分，良:70～84分，中:60～69分，差:＜60分。

2 結(jié)果

本組83例患者的手術(shù)均順利成功。術(shù)后經(jīng)6～24個(gè)月隨訪，切口Ⅰ期愈合，骨折無(wú)延期愈合或畸形愈合及不愈合，無(wú)植骨壞死發(fā)生。經(jīng)療效評(píng)定，優(yōu)53例、良23例、中5例、差2例，優(yōu)良率91.6%。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折由于強(qiáng)大的內(nèi)翻或外翻應(yīng)力合并軸向載荷的作用及股骨髁對(duì)脛骨平臺(tái)的剪切和壓縮應(yīng)力可導(dǎo)致劈裂骨折、塌陷骨折或兩者并存，而且常常伴有關(guān)節(jié)軟骨、膝關(guān)節(jié)韌帶或半月板的損傷。因此，術(shù)前對(duì)受傷肢體的X線、CT檢查或三維重建及MR檢查都是必不可少的，尤其應(yīng)注意是否合并有脛骨平臺(tái)后髁的冠狀面骨折。術(shù)前對(duì)骨折及軟組織損傷的正確診斷對(duì)手術(shù)方式的選擇，內(nèi)固定器的選擇及植骨量的準(zhǔn)備等十分重要。在考慮手術(shù)時(shí)，要對(duì)影像學(xué)資料仔細(xì)分析，根據(jù)Schatzker分類法的骨折分型和不同病情制定出相應(yīng)的手術(shù)入路、固定方式，充分評(píng)估局部軟組織條件確定手術(shù)時(shí)機(jī)，一般認(rèn)為除急診手術(shù)外，大多數(shù)患者需要在傷后7～14 d手術(shù)，以局部腫脹消除皮膚可見(jiàn)明顯皺紋為依據(jù)。手術(shù)應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)骨的穩(wěn)定性重建和力線的恢復(fù)，因此準(zhǔn)確的復(fù)位、相對(duì)堅(jiān)強(qiáng)合理的固定方式、滿意的植骨技術(shù)是手術(shù)的關(guān)鍵所在[3]。脛骨平臺(tái)的手術(shù)治療，應(yīng)注意以下幾點(diǎn):關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，足量的植骨，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重建。關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位至關(guān)重要，而使關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位的前提，沒(méi)有軟骨面的缺損，而平臺(tái)骨折大部分存在關(guān)節(jié)軟骨面下陷于平臺(tái)松質(zhì)骨內(nèi)，復(fù)位后松質(zhì)骨留有缺損，關(guān)節(jié)面固定困難，使關(guān)節(jié)面復(fù)位固定成為平臺(tái)骨折復(fù)位的關(guān)鍵[4]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定時(shí)應(yīng)注意保護(hù)骨折端血供，盡量減少剝離骨膜，對(duì)有條件者可在微創(chuàng)下手術(shù)。選擇內(nèi)固定材料時(shí)應(yīng)盡量選擇組織相容性好，與脛骨髁匹配的材料。骨折面有塌陷時(shí)必須將其充分撬起，并清除骨折端小的碎片以免影響復(fù)位。盡可能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，單純的拉力螺釘難以對(duì)剪應(yīng)力提供足夠的穩(wěn)定，用以起支撐作用的鋼板不僅可以支撐骨皮質(zhì)，還可以固定鋼板近端的螺絲釘。對(duì)移位明顯的骨折盡量使用支撐鋼板，這樣可以牢固固定，防止脛骨平臺(tái)塌陷。鋼板置入前應(yīng)嚴(yán)格塑形，使其與脛骨髁外形匹配。術(shù)中應(yīng)注意對(duì)交叉韌帶、半月板及內(nèi)外側(cè)副韌帶的損傷同期進(jìn)行必要的修復(fù)或重建。

術(shù)后早期活動(dòng)對(duì)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)非常重要。因?yàn)樵缙谶m當(dāng)活動(dòng)能改善關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)和關(guān)節(jié)液循環(huán)，對(duì)于防止關(guān)節(jié)僵硬粘連、促進(jìn)關(guān)節(jié)面恢復(fù)平滑具有積極作用。按上述治療原則，本組83例患者的手術(shù)均順利成功。術(shù)后經(jīng)6～24個(gè)月隨訪，切口Ⅰ期愈合，骨折無(wú)延期愈合或畸形愈合及不愈合，無(wú)植骨壞死發(fā)生。經(jīng)療效評(píng)定，優(yōu)53例、良23例、中5例、差2例，優(yōu)良率91.6%，療效滿意。

總之，脛骨平臺(tái)骨折治療的目的是最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。手術(shù)治療時(shí)必須全面考慮，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，根據(jù)病情選擇合理的手術(shù)方法，術(shù)后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行正確的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。只有這樣，才能保證手術(shù)成功，提高臨床療效。科學(xué)技術(shù)出版社，2005:119-120.

[2]呂厚山，張洪，關(guān)振鵬，等.膝關(guān)節(jié)外科學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:601-603.

[3]羅強(qiáng)，呂宗蓉，林科夫.128例脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療觀察.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25(22):3416-3417.

[4]林濤，劉清毅，林宏.手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折64例臨床分析.西部醫(yī)學(xué)，2011，23(3):515-516.