動力髖螺釘內固定治療老年股骨粗隆間骨折38例體會

馬興科 李占良 范文輝 董曉斌 陳波

股骨粗隆間骨折為老年人常見骨折，隨著社會人口老齡化，其發生率有逐漸上升趨勢。隨著內固定技術及圍手術期管理水平的提高，更多的學者主張手術治療，臨床上內固定方法較多，但不同術式各有利弊[1，2]。動力髖螺釘(dy-namic hipSCrew，DHS)是目前治療此種骨折理想的內固定材料。作者自2008年9月至2009年9月采用DHS對38例60歲以上老年人股骨粗隆間骨折進行治療，取得較為滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組38例，男22例，女16例;發病部位:左側19例，右側19例，年齡60～87歲，平均為75歲;伴有高血壓病11例，糖尿病5例，老年性慢性支氣管炎2例。

1.2 手術方法采用硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉，患者取仰臥位，在患肢股骨大轉子向遠側作側方直切口，切開闊筋膜及股外側肌膜，暴露大轉子及其下方10 cm長股骨的外側骨面，在C型臂X線機監視下進行牽引、撬撥復位，復位滿意后，在大轉子頂點下方2～2.5 cm水平，用135°股骨頸干角定位器，選外側皮質前后位的中點，前傾角15°打入直徑2.5 mm的克氏針作導引針，C型臂X線機定位，再次確定導針方位及準備固定之滑動釘長度，經滑動釘組合絞刀擴孔和攻絲后，置入滑動螺釘，外接接骨板置于股骨的正外側，分別打入皮質骨螺釘固定于股骨干。

1.3 圍手術期的治療管理患者人院后常規全面檢查，尤其是心肺功能，改善心功能，糾正水電解質及酸堿平衡，控制糖尿病及心肺基礎疾病，加強翻身叩背等護理指導，促進血液循環，下肢按摩，預防深靜脈血栓，預防褥瘡及肺炎。在手術后，應繼續鞏固這些治療及護理措施，術后慎用止血藥物，并在術后第1天起，增用低分子肝素皮下注射1～2周，術后48 h左右鼓勵患者坐起，并逐漸進行髖、膝關節被動活動，4周扶拐下地活動，部分負重，4個月完全負重。

2 結果

本組38例患者，均經動力髖螺釘內固定，隨訪8個月。骨折均愈合。術后2例出現患肢深靜脈血栓、1例因肺炎致呼吸衰竭死亡、2例出現髖內翻畸形。

3 討論

3.1 TAD術中及術后測量對DHS指導作用TAD是矯正放大率后，在正側位X線片上所測得的從DHS尖端到股骨頭頂點的距離的總和，它直接反映髖螺釘尖端到股骨頭頂點的距離，間接地反映髖螺釘在股骨頸內的位置。TAD在＜25 mm正常范圍內時，髖內翻、DHS釘松動、切出等發生率降低。在手術中利用C型臂正確掌握股骨頸正側位，髖螺釘在關節面10 mm內的安全位置。偏后、偏前、距離關節面太近，結果在術后逐漸負重過程中，髖螺釘不在股骨頸中心安全位置上。股骨頭關節面10 mm內骨質較致密，髖螺釘不易切出頭外。Wucc等[3]證明了這種位置為最佳安全位置。手術中能順利選定鉆入導針的進針點及進針方向非常關鍵。進針點應在小轉子水平，股骨外側中央，嚴格參照股骨前傾角方向，以定位器定位后鉆入，穿孔后一次擰入螺釘，防止反復擰入擰出螺釘，造成螺釘松動。用TAD技術檢測導針在前后位及側位透視位置，以預測拉力螺釘切出股骨頭可能性，將會大大減少術后并發癥發生。本文2例部髖內翻畸形測量TAD大于25 mm。

3.2 骨質疏松高齡股骨粗隆間骨折屬于骨質疏松性骨折范疇，由于股骨近端骨質疏松，局部骨小梁稀疏變細，骨皮質變薄，骨的力學承載性能下降，骨折的危險性增高。由于嚴重的骨吸收，股骨距結構遭到破壞，使其對股骨頸基底部和粗隆部的加強作用明顯減弱，粗隆間骨折的發生率明顯增加[4]，在輕微外力的作用下即可發生骨折，固定后螺釘切出或松動發生率增加。處理對策[5]:在置入內固定的同時，考慮其骨質疏松，應同時應用骨水泥灌注，以增強內固定的牢固性。

3.3 術者應該準確了解所選內固定器材的力學特點、植入要求及適應證。依據骨折類型選擇合適的內固定材料。DHS適合大多數穩定的股骨粗隆間骨折，但逆粗隆間骨折(Evans R型)由于骨折局部較大的剪應力和張應力，不適用選擇DHS內固定，此型骨折AO組織推薦首選PFN，但操作復雜，手術時間長。其次是DCS，由于滑動加壓螺釘加側方鋼板系統固定后承受大部分負荷，固定后頸干角自然恢復，近端加一枚螺釘可增加抗旋轉穩定性，釘位于股骨頭上方時易出現頭釘切割并發癥，放置股骨頭頸中心最為牢固不易切割[6]。

3.4 圍手術期并發癥的預防與術后康復治療:老年人術前常有多種合并癥存在，對創傷、應激代償能力差，創傷及術后的應激反應可使病情變得更加復雜。及時、正確地處理圍手術期并發癥，關系到患者能否完全康復。術后給予足量有效的抗生素，糾正貧血或低蛋白血癥，預防并糾正水電解質紊亂和酸堿平衡失調，積極治療內科原有疾病。高齡、臥床、下肢外傷制動和手術是下肢深靜脈血栓形成的高危因素。根據老年患者狀況和粗隆間骨折類型，結合各種固定物特點和骨折類型，術后應盡早積極行踝關節活動及股四頭肌訓練，以利于預防廢用性肌萎縮及下肢深靜脈血栓形成，術后1周行髖膝關節功能鍛煉，必要時可借助CPM機進行。一般3～4周后可扶拐下地，對合并小粗隆骨折或明顯骨質疏松的患者，可乘坐輪椅戶外活動，不宜過早負重，以減少內固定物斷裂松脫及髖內翻等并發癥發生。本文1例出現深靜脈血栓因患者年齡過大不配合功能鍛煉導致。1例因肺炎死亡是由于既往有慢性支氣管炎病史。

[1]付梓新，顧開宏，吳榮林，等.股骨粗隆間骨折手術治療方法進展.現代中西醫結合雜志，2006，15(4):547-548.

[2]劉文庚.DHS內固定治療高齡股骨轉子間骨折的評價.中國臨床解剖學雜志，2006，24(2):219-220.

[3]張純，姚明，賀西京，等.老年髓部骨折術后早期并發癥對療效的影響.中國矯形外科雜志，2006，14(6):422-424.

[4]黃公怡，文良元.轉子間骨折.中華骨科雜志，2003，23(8):637-640.

[5]陳聯源，張嵩圖，鄭玉堂，等.股骨粗隆間骨折內固定的選擇.骨與關節損傷雜志，2003，18(8):551-553.

[6]朱通伯，戴克戌.骨科手術學.北京:人民衛生出版社，1999:321-322.