額葉腦挫裂傷致遲發性中心疝的治療體會

馮玉璽

額葉腦挫裂傷多見于枕部著力的減速性對沖傷，亦見于前額部的直接暴力傷，臨床比較常見。因患者早期意識障礙不嚴重，在無明顯顱內血腫的情況下，多采取保守治療，但常有部分患者病情惡化，甚至個別“清醒”患者因突發中心疝，來不及救治而死亡，為醫療糾紛和醫療風險埋下隱患。自2000年1月至2010年12月共收治各類額葉顱腦損傷患者240例，除外開放性顱腦損傷，凹陷性粉碎性骨折及就診時已占位效應明顯的顱內血腫急需手術者，從中選出60例無明顯顱內血腫的單純額葉腦挫裂傷患者，就此治療體會作如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例，男45例，女15例;年齡:15～70歲，平均31歲;額部直接受傷13例，對沖傷47例。受傷原因:各類交通傷24例，摔傷13例，墜落傷10例，打擊傷8例，爆震傷5例。發病初次至就診時間:0.6～60 h，平均3 h。

1.2 損傷類型及輔助檢查 單側額葉損傷者19例，雙側額葉損傷者41例。CT表現為單側或雙側額葉高低混雜密度影，伴有少量蛛網膜下腔出血和(或)硬膜外/下少量出血(無占位效應，2～10 ml)。

1.3 臨床表現 入院時GCS評分13～15分:16例，9～12分:38例，6～8分:6例。所有患者均有不同程度的頭痛、嘔吐等顱內壓增高表現。合并顱骨、枕骨、前顱底骨折20例，腦脊液漏8例，一側動眼神經損傷5例，視神經損傷3例，顱內積氣10例，繼發癲癇7例，精神癥狀4例，合并其他部位損傷

15例。

1.4 治療方法 6例患者受傷后至就診時間超過48 h，入院時GCS評分6～8分，CT檢查示:腦水腫嚴重，一側腦室額角明顯受壓，中線移位≥5 mm，環池顯示不清，行急診手術。其余患者先給予保守治療，入院后根據腦水腫程度，使用甘露醇、甘油果糖，呋塞米3～6次/d，交替靜脈滴注;合理使用抗生素預防感染，防治水、電解質紊亂和癲癇的發生，給予抑酸、吸氧、神經保護、早期營養支持和防止并發癥;早期給予改善微循環藥物，以減少繼發的缺血性損傷，預防腦梗死;監護儀監護，嚴密觀察病情變化。入院7 d內復查頭顱CT 1～2次/d，不輕易腰穿測壓。在保守治療過程中，有18例患者(其中GCS評分:9～12分13例，13～15分5例)于入院2～7 d內病情逐漸加重，意識狀態轉差，GCS評分降低，復查CT示:血腫較前稍有增加，單側損傷者，表現同側腦室前角變形、內移、閉塞，對側額角擴大，中線移位。雙側損傷者表現為額葉腦組織大片低密度影，腦組織向后移位，額角間夾角增大，腳間池、鞍上池模糊不清、消失，第三腦室狹窄、扭曲，共同表現為原額葉挫傷水腫區明顯擴大，尤以對沖傷者明顯。8例取單側額顳瓣(其中2例通過大腦鐮將對側壞死組織和積血清除)，10例取冠狀瓣雙額顳開顱清除壞死組織和積血，視術中顱內壓情況保留或去除骨瓣。

2 結果

60例患者恢復情況根據日常生活活動能力標準分級:Ⅰ～Ⅱ級41例，Ⅲ級11例，Ⅳ級6例，死亡2例。其中1例，入院時GCS評分13分，保守治療第3天，突然出現雙瞳孔散大，很快呼吸停止，經搶救無效死亡;另一例，入院時GCS評分11分，保守治療第5天，首先出現呼吸暫停，給予氣管插管后手術搶救，術中腦壓極高，腦組織彈性極差，術后呼吸未恢復，2 d后死亡。

3 討論

在臨床工作中，常遇到這樣的患者，在腦疝初期，雙瞳孔等大，并有縮小，瞳孔對光反射存在，伴有呼吸、意識障礙，一側或四肢肌張力增高，出現病理反射等癥狀，稱之為腦中心疝(或腦中軸移位)[1]。本文主要指額葉挫裂傷水腫引起的幕上病變導致腦中線結構向下、向后軸性移位，由于前顱底額骨和眶頂空間的限制，代償有限，挫裂傷、水腫勢必向后首先壓迫鞍上池，并逐漸發展到壓迫環池及四疊體池，當諸池消失后，壓力就會作用到腦組織，而隨著中心疝的發展，壓迫從上而下，損傷的結構依次為間腦、中腦、腦橋及延髓[2]。臨床分為四期，間腦期、中腦-腦橋上部期、腦橋-延髓上部期、延髓期。間腦期腦干功能相對完整，是治療好壞的分水嶺。臨床表現為輕度意識障礙(淡漠或嗜睡)，呼吸不規則(陳-施呼吸)，雙側瞳孔縮小，四肢肌張力增高，病理反射陽性。

遲發性腦中心疝多發生于傷后2～7 d，對于腦挫裂傷范圍廣泛、出血量大的患者，可以出現意識障礙、瞳孔改變等癥狀(6/60)，手術指征的把握不會有太大的爭議，能夠得到醫生的足夠重視，可以及時處理。本文要討論的著重是入院時血腫量不大，主要以腦組織挫裂傷，水腫為主，并且損傷部位位于神經功能“啞區”額葉，除了個別病例表現為精神癥狀以外，主要表現為頭痛、嘔吐，此類患者常常會在傷后2～7 d出現病情惡化(18/60)，甚至引起嚴重后果(2/60)。主要表現為突發病情惡化，由意識清楚迅速轉化為意識喪失并雙瞳孔散大，對光反射消失，繼而呼吸改變，由雙側瞳孔散大至呼吸改變的時間較為短暫，甚至個別患者可先表現為呼吸停止。針對此類患者的特殊性，如何才能做到及早發現，及時搶救，方法如下:手術指征不能以常規血腫及腦挫裂傷的手術指征來衡量，不應拘泥于從意識狀態、血腫大小、中線移位程度來決定是否手術，而應盡量在腦中心疝前期(間腦期)來手術，手術寧可積極些，手術指征相對放寬一些。具體指征如下:①傷后意識障礙逐漸加深(GCS＜8分)，并持續時間較長無好轉者。②患者GCS＞8分，頭顱CT示環池消失，雙側腦室額角受壓明顯。③患者清醒或嗜睡，但出現生命體征不穩定，血壓升高，心率加快，呼吸減慢，同時伴有尿失禁和瞳孔變化異常。手術方式:①對雙側挫裂傷水腫相當者，采用冠狀切口雙額顳開顱，中間保留1.5～2.0 cm骨橋(10/18)，可減少手術后皮瓣塌陷對腦組織的壓迫，另外還可使二次手術顱骨修補方便，術后美觀;②對于一側挫裂傷為主者，采用單側額顳瓣(6/18)，同時伴有顳葉挫裂傷或硬膜下血腫者適當向下、向后擴大，咬除蝶骨嵴，充分緩解對外側裂血管的壓迫;③對于一側挫裂傷為主，同時伴對側近中線處挫裂傷的患者，先切開硬膜，讓一部分血液涌出，緊接吸除挫碎腦組織，如此可使腦壓下降，額葉底部已出現空腔，向深探查至大腦鐮下，常可以通過此途徑將對側壞死腦組織清除[3]。必要時將大腦鐮部分或大部分切開(2/18)，可明顯減少手術時間和出血量，但對患者的預后無明顯影響。不管那一種方式，在達到顱內壓降低的情況下，腦組織盡量少切除，或者以較重一側切除為主，切忌為了“安全”或影像學上“好看”，將雙額葉腦組織過分“徹底”清除，否則術后會產生較嚴重的精神癥狀，有一例(1/18)術后二年精神癥狀仍未完全消除。

[1]王忠誠.王忠誠神經外科學.武漢:湖北科學技術出版社，2005:72-73.

[2]王保華，裴永恩，惠國楨，等.雙額葉腦挫裂傷并發中央型腦疝42例患者診治體會.中國臨床神經外科雜志，2008，13:301-302.

[3]易聲禹，只達石.顱腦損傷診治.北京:人民衛生出版社，1999:33.