主動(dòng)脈弓置換+象鼻子術(shù)的術(shù)后觀察與護(hù)理

申翠萍

主動(dòng)脈全弓置換是將血栓清除后，先切除主動(dòng)脈弓，將人造血管和患者體內(nèi)的主動(dòng)脈斷端進(jìn)行吻合。象鼻子手術(shù)是行全弓置換的同時(shí)向遠(yuǎn)端胸降主動(dòng)脈內(nèi)放置一段一端游離的人造血管。此種手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后有發(fā)生各種并發(fā)癥的危險(xiǎn)，因此要加強(qiáng)患者的觀察與護(hù)理。

1 病例介紹

我進(jìn)修的心外科于2010年12月15日進(jìn)行了1例深低溫體外循環(huán)下行主動(dòng)脈弓置換同時(shí)行象鼻術(shù)?；颊撸?，60歲。于2010年11月無明顯誘因出現(xiàn)呼吸氣促，胸背部疼痛，體力下降，行MRI診斷為升主動(dòng)脈夾層，于11月26日收入院，經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備后于12月15日在全麻深低溫體外循環(huán)下行主動(dòng)脈弓置換同時(shí)行象鼻術(shù)。停循環(huán)20 min，手術(shù)時(shí)間達(dá)6 h。術(shù)后患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸功能障礙、電解質(zhì)紊亂、高血壓、急性應(yīng)激性潰瘍等多種危急生命的并發(fā)癥，通過綜合治療和精心護(hù)理，患者4 d撤離呼吸機(jī)，6 d轉(zhuǎn)回普通病房，10 d康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 呼吸系統(tǒng)觀察護(hù)理患者返監(jiān)護(hù)室給予Bear1000呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸模式選容量控制，氧濃度60%。根據(jù)患者體重調(diào)整潮氣量，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)各項(xiàng)指標(biāo)。持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)于術(shù)后5 d停止呼吸機(jī)輔助呼吸改霧化罐面罩吸氧。針對(duì)患者黃色黏稠痰量多，我們采取了氣道濕化勤吸痰，加強(qiáng)扣背，很好地預(yù)防了墜積性肺炎的發(fā)生。

2.2 循環(huán)系統(tǒng)的觀察與護(hù)理持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每5 min標(biāo)記一次心率、血壓值，監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)心電圖的變化，及早發(fā)現(xiàn)心率失常，患者術(shù)后血壓達(dá)180/140 mm Hg，中心靜脈壓為10 cm H2O遵醫(yī)囑給于利喜定25 mg分兩次靜脈推注，心痛定10 mg每6小時(shí)一次注入胃管，保持血壓在130/80 mm Hg左右。測(cè)量尿量及中心靜脈壓每小時(shí)一次，保持尿量1 ml/h。定時(shí)測(cè)試肢端溫度，注意保暖，防止血管收縮，外周阻力增大，而加重心臟負(fù)擔(dān)，根據(jù)血壓中心靜脈壓及尿量的變化，及時(shí)調(diào)整輸液速度，保證充足的血容量，以免低血壓引起腦血管痙攣，患者術(shù)后第三天出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩達(dá)50次/min，給于阿托品0.5 mg緩慢靜脈推注后癥狀緩解。

2.3 神經(jīng)系統(tǒng)觀察護(hù)理密切觀察患者的意識(shí)和瞳孔，患者術(shù)后8 h昏迷記分為8分，處于蒙朧狀態(tài)頭置冰袋降溫，有效降低腦細(xì)胞代謝和耗氧量，增加了腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受力，有助于減輕腦水腫，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用甘露醇。

2.4 切口及引流管觀察護(hù)理由于術(shù)中大量使用肝素，術(shù)后24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察切口有無出血或滲血，及時(shí)更換傷口敷料，保持引流管通暢，觀察引流的量、性質(zhì)、顏色。

2.5 其他系統(tǒng)觀察護(hù)理患者3 d內(nèi)體溫高，最高時(shí)肛溫達(dá)40℃。給予積極物理降溫。術(shù)后早期留置胃管，術(shù)后兩天抽吸有咖啡色胃液給于冰鹽水洗胃，西米替丁0.4 mg，2次/d注入胃管，保留30 min后持續(xù)胃液引流，嚴(yán)密觀察血壓心率的變化，患者血清鉀低于3.4 mml/L，為快速補(bǔ)鉀給予30‰的氯化鉀微量泵輸入，根據(jù)補(bǔ)鉀公式推算補(bǔ)鉀量及時(shí)查血清離子，使離子保持在正常范圍內(nèi)。

2.6 康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練越早進(jìn)行恢復(fù)越好，我們對(duì)術(shù)后兩天的患者進(jìn)行功能訓(xùn)練，主要運(yùn)動(dòng)療法:包括活動(dòng)四肢、肢體的功能位擺放、被動(dòng)按摩、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。進(jìn)行肢體被動(dòng)訓(xùn)練，遵循合理適度，循序漸進(jìn)的原則?；顒?dòng)幅度有小到大。由近端到遠(yuǎn)端，由小關(guān)節(jié)到大關(guān)節(jié)4次/d，30 min/次有效避免肢體功能退化。加強(qiáng)認(rèn)知功能的恢復(fù)，主要給患者視、聽、觸等感覺刺激方法是當(dāng)患者早期意識(shí)處于蒙朧狀態(tài)時(shí)與其說話握手聽音樂刺激大腦皮層，使其保持愉悅的心理狀態(tài)使促進(jìn)記憶恢復(fù)，進(jìn)行每項(xiàng)護(hù)理操作前把患者作為有意識(shí)在個(gè)體，隨著意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，讓其抬高下肢、點(diǎn)頭、握拳等。

3 討論

患者術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸5 d，無肺部感染及插管阻塞現(xiàn)象發(fā)生，患者術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間處于蒙朧狀態(tài)，經(jīng)上述護(hù)理措施的有效實(shí)施，患者出院時(shí)意識(shí)清楚，言語(yǔ)流暢，上肢肌力四級(jí)，下肢肌力三級(jí)，對(duì)此病例的成功護(hù)理為以后護(hù)理同類患者積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。