局麻下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)40例臨床分析

王元福 龔德霖 何學(xué)倫 李 錚 萬志成

20世紀(jì)90年代初，國內(nèi)吳開俊、李遜率先建立微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（m-PCNL），由于通道僅擴(kuò)張至16～18 F，采用8.0～9.8 F Wolf輸尿管硬鏡，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血明顯下降，已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用。我院2009年12月—2010年11月共開展156例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL），其中采取局麻下m-PCNL 40例（25.64%），療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例，男15例，女25例，年齡18～76歲，平均35歲。單發(fā)性腎結(jié)石30例，結(jié)石直徑1～4 cm，平均2.2 cm，位置固定在腎盂或單一腎盞內(nèi)。輸尿管結(jié)石10例，結(jié)石直徑0.5～1.3 cm，平均1 cm，位于第3腰椎平面以上，其中病理性孤立腎并急性腎衰竭2例，雙側(cè)輸尿管梗阻并急性腎衰竭1例，經(jīng)尿道輸尿管鏡治療失敗后，單側(cè)或雙側(cè)同期m-PCNL取石引流。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前讓患者了解局麻下m-PCNL的利弊，術(shù)中可能改變麻醉方式或二次手術(shù)，消除緊張情緒。術(shù)前禁飲食6 h，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射哌替啶50 mg，苯巴比妥鈉100 mg或安定10 mg，術(shù)中使用抗生素，并靜脈注射地塞米松10 mg與血凝酶1.0 kU。

1.3 手術(shù)方法 患者取截石位，表面麻醉下逆行插入5 F輸尿管支架管人工腎積水，后改俯臥位，心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道。上腹墊一小枕，1%利多卡因皮膚、皮下、腎周局部麻醉，特別是穿刺點(diǎn)與腎周麻醉范圍要充分。選擇第11肋間或12肋緣下，肩胛下角線與腋后線間區(qū)域作為穿刺點(diǎn)，B超定位，18 G針穿刺成功后，置入導(dǎo)絲，根據(jù)結(jié)石大小，筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至16 F或18 F，留置薄皮鞘。在高壓灌注泵沖洗下，置入輸尿管鏡找到結(jié)石，調(diào)整薄皮鞘，予1.6 F撞針EMS氣壓彈道碎石機(jī)碎石，結(jié)石粉碎后，從通道內(nèi)沖出或鉗夾取出。直視下置5 F雙“J”管，留置16 F硅膠腎造瘺管，撤出薄皮鞘。術(shù)后復(fù)查有殘留結(jié)石者，3～5 d后行二期取石術(shù)。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間30～120 min,平均60 min，38例術(shù)中有輕微腰部脹痛及一過性中度疼痛，能忍受，2例因結(jié)石移位與通道成角，疼痛感持續(xù)，改全麻下手術(shù)。術(shù)中出血80～200 mL，無術(shù)中輸血。術(shù)后6 h可下床活動(dòng)，術(shù)后無惡心、寒戰(zhàn)等不適。一期結(jié)石取凈率為88%（35/40），其余5例行二期取石，3例取凈，二期結(jié)石取凈率95%（38/40），解除梗阻率100%。術(shù)后3～5 d拔出腎造瘺管，1～2個(gè)月拔出雙“J”管，未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

m-PCNL常采用硬膜外麻醉或全身麻醉，在這種麻醉的過程中，體位擺置較為繁瑣，術(shù)中不易觀察，或再次手術(shù)時(shí)費(fèi)用相對昂貴。尋求一種操作簡化，相對廉價(jià)的手術(shù)方式，是基層臨床醫(yī)師現(xiàn)實(shí)的要求和責(zé)任。朱建國等[1]報(bào)道了局麻下二次微創(chuàng)m-PCNL的可行性，筆者采取局麻下一期手術(shù)，也取得了很好的療效。

局麻下m-PCNL的順利進(jìn)行，在于患者能夠忍受腔鏡操作帶來的不適，以及疼痛不會(huì)導(dǎo)致全身癥狀的出現(xiàn)，如煩躁、肌肉痙攣、惡心、嘔吐、心動(dòng)過速、血壓升高等。疼痛是一種主觀癥狀，個(gè)體差異性大，心理精神因素在疼痛發(fā)生、發(fā)展過程起著重要作用，術(shù)前心理疏導(dǎo)尤為關(guān)鍵，過多擔(dān)心并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)使患者產(chǎn)生焦慮、恐慌、失眠等，這些情緒又會(huì)加重對疼痛的敏感。坦誠的術(shù)前交待應(yīng)包括手術(shù)的每一操作過程，以及出現(xiàn)并發(fā)癥的應(yīng)急處理，終止手術(shù)不影響二期的治療等，讓患者以平靜的心態(tài)接受治療。腎臟屬于植物神經(jīng)支配，對疼痛的定位往往不夠準(zhǔn)確[2]，術(shù)前的鎮(zhèn)靜，強(qiáng)阿片類藥物及腎周局部麻醉的應(yīng)用，能降低外周和中樞敏感化。

當(dāng)然，熟練的手術(shù)技巧也是減輕疼痛的關(guān)鍵，疼痛持續(xù)狀態(tài)通常發(fā)生在薄皮鞘置入腎皮質(zhì)、內(nèi)鏡擺動(dòng)過大以及灌注泵壓力過高和沖洗液外滲時(shí)。若能避免此類誘因，輕微的疼痛不會(huì)干擾手術(shù)操作。B超定位既方便又無傷害，但需要具備超聲知識和專業(yè)的定位訓(xùn)練，在測出腎臟內(nèi)、外側(cè)緣的體表位置后，盡量在腎臟背側(cè)“無血管”區(qū)，接近結(jié)石的位置作為穿刺點(diǎn)，一次性置入薄皮鞘，容易得到最短的操作通道，減少出血，縮短手術(shù)時(shí)間；輸尿管上段結(jié)石盡量建立后組中盞腎盂的通道，能使內(nèi)鏡無過大角度進(jìn)入輸尿管，特別是對結(jié)石引起輸尿管梗阻者，在調(diào)整引流管同時(shí)，又能快速取凈結(jié)石，解除梗阻。在術(shù)中利用1.6 F撞針進(jìn)行彈道碎石過程中，由于撞針阻塞輸尿管鏡操作通道，沖洗液壓力低，疼痛感輕微，退出撞針后內(nèi)鏡檢查腎內(nèi)結(jié)石時(shí)疼痛才會(huì)持續(xù)存在或加重。因此操作中控制水壓，防止沖洗液外滲，善于利用薄皮鞘固定結(jié)石，能減少疼痛的發(fā)生。筆者體會(huì)術(shù)中對患者觀察較為簡便，出現(xiàn)副損傷如胸膜損傷或貫通傷時(shí)，疼痛往往加重，而使術(shù)者停止操作。為防止嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后殘留結(jié)石可重復(fù)取石，二次取石疼痛敏感性減低，在女性患者中尤為明顯。若出現(xiàn)穿刺不順利，術(shù)中出血影響手術(shù)視野，疼痛不能忍受的患者，可擇期或更改麻醉方式。

總之，局麻下m-PCNL適用于單發(fā)腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石并積水的患者，通過選擇適當(dāng)?shù)牟±_心理疏導(dǎo)，輕柔操作，能達(dá)到個(gè)體化治療的目的。此術(shù)式具有操作簡便，術(shù)中觀察容易，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，實(shí)用性強(qiáng)的特點(diǎn)。

[1]朱建國，孫兆林，劉軍，等.局麻下二次微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的研究[J].臨床泌尿外科雜志，2008,23（7）:529-530,532.

[2]孫西釗，周水根，葉章群.泌尿外科疾病的疼痛處理[J].臨床泌尿外科雜志，2005,20（3）：186-189.