胰島素靜脈給藥時需警惕的兩大問題

美國安全用藥研究所（ISMP）

胰島素治療是糖尿病治療中最有效的手段，但是當胰島素使用不當，比如注射過量或者不足時，就有可能引發糖尿病急性并發癥的產生。胰島素 “不良事件”的發生可能涉及到住院醫師、護士和藥劑師，他們因為缺乏對胰島素濃度（特別是"U-100"劑型，100U/ml）、胰島素注射器及高血鉀治療的深入了解，常常導致在胰島素用量和高鉀血癥處理上出錯。

【案例11】

在不久前發生的一次胰島素事件中，醫生給一位腎功能衰竭伴有嚴重高鉀血癥患者下的醫囑是，靜脈注射5500%%葡萄糖溶液5500毫升和胰島素44個單位((UU--110000))。可是，護士粗心地注射了44 毫升胰島素((即440000單位))。由于胰島素注射過量，患者出現了嚴重的低血糖，不得不被轉入重癥監護室進行監護和治療。

【案例22】

在另一個案例中，本該靜注55單位胰島素，護士卻給了5500單位。事情是這樣的。醫生讓護士在患者的輸液袋中加入55單位胰島素，但護士感覺胰島素注射器用的針頭太短，不能伸入到輸液袋中，便選擇33毫升注射器和更長的針頭去抽取胰島素藥液。本來應該抽取00..0055毫升藥液，但是這位護士卻抽取了00..55毫升藥液((即5500單位胰島素))。隨后，她將抽取好的胰島素交給另一個護士核對，不過兩人都未發現這一錯誤。值得慶幸的是，這個護士在準備為另一患者皮下注射胰島素時意識到了這個錯誤。

【案例33】

在藥房已經下班之后，一位醫生要求護士為一位患者靜脈輸注胰島素。護士換班的時候，配制“11::11”（11單位//毫升）的胰島素液體的工作交給了一個剛剛畢業的護士。本來應該用胰島素注射器抽取11毫升胰島素藥液（110000單位）加入到110000毫升生理鹽水中，可是這位護士錯誤地用1100毫升注射器抽取了1100毫升胰島素藥液((11000000單位))。老護士在核對液體時也沒有發現這個錯誤——胰島素的濃度從11單位//毫升變成了1100單位//毫升。幾個小時過后，已經回到家中的兩個護士都發覺到胰島素注射液有問題，紛紛給醫院打電話。當這個錯誤被發現時，患者已經被輸進了116600單位胰島素，相當于正常用量的1100倍。當時這位患者的血糖已經降到了1133mmgg//ddll（00..77mmmmooll//LL），所幸的是，他得到了及時的救治，沒有發生其他不良事件。

【案例44】

還有一個和案例33很相似的錯誤事件，不過這次犯錯的人變成了藥劑師。這位藥劑師把本該配成11單位//毫升的胰島素液體配制成了1100單位//毫升的液體。由于藥房用半瓶或多半瓶藥進行配液的做法很常見，所以當大家都很忙或注意力不集中時，這種錯誤很難被察覺。然而，對于胰島素來說，1100倍劑量的錯誤很可能帶來致命的后果。

【案例5】

最近還有一個高鉀血癥患者的案例，醫生開的醫囑是注射胰島素和葡萄糖溶液。但是，護士只為患者注射了胰島素。結果，患者出現了嚴重的低血糖。

上述胰島素“不良事件”均來自美國。接下來的這些“不良事件”來自其他國家。當然，在這些事件中，同樣出現了胰島素使用不當的問題。其中一個案例中，醫生開出的是10單位胰島素，但住院醫師不經意間用普通注射器抽取了100單位胰島素。在另一個案例中，一位住院醫師用的是5毫升注射器，卻誤認為用的是1毫升注射器，結果本該注射5個單位胰島素，卻注射了50單位胰島素，導致患者發生嚴重的低血糖腦病，經搶救無效死亡。以上兩個案例是醫生用錯了注射器，但至少事先進行了計算。下面兩個案例就讓人莫名其妙了，其中一個案例里，患者需要注射10單位胰島素，但醫生卻用10毫升注射器抽取了8 毫升胰島素藥液(800單位)；另一個案例中，患者需要注射8單位胰島素，而醫生卻用3毫升注射器抽取了300單位胰島素。兩個案例中醫生所犯的低級錯誤實在讓人難以理解。

應對方法

在很多國家中，當發生速發型過敏反應或其他藥物不良反應時，醫院都要求醫生給予首劑靜脈用藥。這或許是造成胰島素事件發生的一個重要原因，因為大多數醫生沒有接受過關于胰島素使用的正規培訓。所以，當醫生進行首劑胰島素靜脈給藥時容易出現錯誤。加之臨床上，很多醫生給完靜脈藥物后很快就離開了病床，如果護士不能在給藥后對病人進行密切觀察，就會進一步增加患者的生命危險。事實上，靜脈胰島素首劑由醫生給藥的做法并未帶來明確的益處，相反還增加了出錯的風險。

【安全建議】對于胰島素治療，我們不可能要求所有的醫護人員都能夠了解和熟練掌握劑量測量、液體制備、判定是否為安全劑量等操作。為了加強胰島素這種高危藥品的使用安全，我們給出以下幾點建議：

1）提供教育

教育內容包括各種胰島素制劑的濃度、胰島素注射器與普通注射器的差別、如何測量劑量、安全劑量范圍以及如何給藥等。限制未確認具備使用能力的醫護人員開具和使用胰島素。

2）提供胰島素注射器

所有醫療中心都應該配備胰島素注射器，并與其他注射器分開放置。

3）藥房管理

除了應該對胰島素配液進行嚴格的復核，如果可能的話，用于治療高鉀血癥的胰島素藥液的配制、標記和分發都應由藥劑師進行。有些醫療機構選擇事先對靜脈用胰島素藥液進行稀釋，分裝在小的輸液袋中。雖然高鉀血癥是一種急癥，但多數情況下，胰島素可以等藥劑師配好藥液后在給藥。通常，藥劑科都應該事先準備好標準濃度（如1單位/毫升）的胰島素注射液。醫生也不要開具按比例配液的醫囑（如1:1），因為護士容易誤解為每毫升注射液中加入1毫升胰島素藥液。如果藥房不能提供24小時服務，可以事先配制好胰島素注射液或在注射器中稀釋好胰島素（用于高鉀血癥治療）備用，定期進行更換（如每24～48小時）。

4）規范操作

不要將胰島素（或其他添加物）直接加入到已經掛起或開始輸注的注射液中，應重新配制新的注射液。

5）提醒服務

在一些醫療機構中，針對特定患者需求的胰島素靜脈用藥不由藥劑科配制和分發，配藥室的配藥提示屏或配藥電腦記錄系統應自動發出警告，提醒醫護人員要用胰島素注射器制備胰島素注射液。

6）獨立復核

所有胰島素靜脈用藥的配制和給藥都應該進行獨立復核，如果胰島素用量根據血糖監測結果進行調整，還應對血糖監測結果進行復核。即便使用可預設程序的胰島素泵，也應進行定期檢查。

7）監測血糖

血糖監測是衡量患者對胰島素治療的反應的最直觀的方法。對于住院患者，負責胰島素靜脈給藥的護士應監測病人血糖，并且密切觀察潛在有低血糖和低血鉀風險的患者（如禁食、有自主神經病變或使用排鉀藥物的患者）。肝、腎功能不全的患者需減少胰島素全天用量。