2011年ADA糖尿病診療指南摘要

美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)

2011年ADA糖尿病診療指南摘要

美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)

血脂異常

篩查

● 對(duì)于大多數(shù)成年患者，空腹血脂檢測(cè)至少每年一次。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)血脂水平（LDL-C<100mg/dl，HDL-C>50mg/dl，TG<150mg/dl）的成年患者，評(píng)估血脂水平可以每2年一次。

治療

● 健康的飲食習(xí)慣，包括：減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝入，增加ω-3脂肪酸、膳食纖維和植物脂肪的攝入，減重（如需要），增加體力活動(dòng)；都可以用來(lái)改善糖尿病患者的血脂譜。

● 無(wú)論基線血脂水平，有以下危險(xiǎn)因素的糖尿病患者，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上增加他汀類(lèi)藥物：

·明確CVD

·無(wú)明確CVD，年齡>40歲，具有至少一項(xiàng)CVD危險(xiǎn)因素

● 無(wú)論年齡，對(duì)于LDL-C>100mg/dl或具有多項(xiàng)CVD危險(xiǎn)因素的患者，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上增加他汀類(lèi)藥物。

● 對(duì)于無(wú)明確CVD者，建議LDL-C<100mg/dl (2.6mmol/l)。

● 對(duì)于有明確CVD者，建議LDL-C<70mg/dl (1.8mmol/l)，采用高劑量他汀類(lèi)藥物治療。

● 他汀類(lèi)藥物治療已達(dá)到最大耐受劑量，但仍沒(méi)有達(dá)到目標(biāo)值的患者，LDL-C水平下降幅度達(dá)到基線水平的30%～40%，可以作為替代治療目標(biāo)。

● 建議TG目標(biāo)值<150mg/dl（1.7mmol/l）；HDL-C目標(biāo)值，男性>40 mg/dl （1.0mmol/l），女性>50 mg/dl (1.3 mmol/l)。相比之下，LDL-C達(dá)標(biāo)（使用他汀類(lèi)藥物治療）是治療的第一目標(biāo)。

● 他汀類(lèi)藥物治療已達(dá)到最大耐受劑量，但血脂譜仍沒(méi)有達(dá)標(biāo)的患者，可以考慮增加其他降脂藥物治

療，但就CVD結(jié)局和安全性尚未獲得評(píng)估。

● 他汀類(lèi)藥物治療排除妊娠女性。

抗血小板藥物治療

● 對(duì)于10年CVD風(fēng)險(xiǎn)>10%的1型或2型糖尿病患者，每日75～162 mg阿司匹林治療作為CVD一級(jí)預(yù)防策略。這些患者大多數(shù)是，至少具有一項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素（CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿）、年齡>50歲的男性或>60歲的女性。

● 對(duì)于10年CVD風(fēng)險(xiǎn)<5%的糖尿病患者，不建議使用阿司匹林來(lái)預(yù)防CVD（因?yàn)闈撛诘某鲅獌A向可能抵消潛在的獲益）。這些患者往往是，沒(méi)有CVD危險(xiǎn)因素、年齡<50歲的男性或年齡<60歲的女性。

● 對(duì)于10年CVD風(fēng)險(xiǎn)在5%～10%的糖尿病患者，需根據(jù)臨床具體情況來(lái)判斷。

● 對(duì)于有CVD既往史的糖尿病患者，每日75～162mg阿司匹林治療作為CVD的二級(jí)預(yù)防策略。

● 對(duì)于有CVD但對(duì)阿司匹林過(guò)敏的患者，應(yīng)使用氯吡格雷（75mg/日）替代。

● 急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）后，應(yīng)使用阿司匹林（75～162mg/天）聯(lián)合氯吡格雷（75mg/天）治療達(dá)一年。

戒煙

● 建議所有患者不要吸煙。

● 把戒煙輔導(dǎo)（或其他形式）作為常規(guī)糖尿病護(hù)理的一部分。

冠心病（CHD）的篩查和治療

篩查

● 對(duì)于無(wú)癥狀的患者，不推薦CHD常規(guī)篩查，因?yàn)獒槍?duì)CVD危險(xiǎn)因素的治療并不改善心臟事件結(jié)局。

治療

● 對(duì)于明確CVD患者，聯(lián)合ACEI、阿司匹林和他汀類(lèi)藥物治療（如果不是禁忌）可以降低心臟事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

● 對(duì)于曾發(fā)生心肌梗死事件的患者，應(yīng)隨后進(jìn)行β受體阻滯劑治療至少2年。

● 在不存在高血壓的情況下，β受體阻滯劑長(zhǎng)期治療是合理的（如果耐受良好），但缺乏數(shù)據(jù)支持。

● 對(duì)于有癥狀的心力衰竭患者，避免噻唑烷二酮類(lèi)（TZD）治療。

● 對(duì)于有穩(wěn)定性充血性心力衰竭（CHF）的患者，如果腎功能正常，可用二甲雙胍治療；應(yīng)避免用于有不穩(wěn)定性或急性CHF的患者。

腎病的篩查和治療

基礎(chǔ)護(hù)理

● 為了減少風(fēng)險(xiǎn)或延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，優(yōu)化血糖控制。

● 為了減少風(fēng)險(xiǎn)或延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，優(yōu)化血壓控制。

篩查

● 對(duì)于病程≥5年的1型糖尿病患者和所有2型糖尿病患者，從確診時(shí)開(kāi)始，檢查有無(wú)蛋白尿，每年一次。

● 對(duì)于所有糖尿病成人患者，無(wú)論其蛋白尿排泄率，應(yīng)檢測(cè)血清肌酐，至少每年1次。因?yàn)檠寮◆娇稍u(píng)估GFR和CKD進(jìn)展的程度（如果存在）。

治療

● 對(duì)于存在微量或大量蛋白尿的患者，除非妊娠，都可以使用ACEI或ARBs來(lái)治療。

● 直接比較ACEI和ARBs效用的數(shù)據(jù)還不足，臨床試驗(yàn)的結(jié)果數(shù)據(jù)支持的觀點(diǎn)包括：

● 對(duì)于伴有高血壓和程度程度蛋白尿的1型糖尿病患者，ACEI已被證明能夠延緩腎病的進(jìn)展。

● 對(duì)于伴有高血壓和微量蛋白尿的2型糖尿病患者，ACEI和ARBs已被證明能夠延緩微量蛋白尿向大量蛋白尿進(jìn)展。

● 對(duì)于伴有高血壓、微量蛋白尿和腎功能不全（血清肌酐>1.5 mg/dl）的2型糖尿病患者，ARBs已被證明能夠延緩腎病的進(jìn)展。

● 如果患者不能耐受ACEI和ARBs中的一類(lèi)，應(yīng)使用另一類(lèi)替代。

● 對(duì)于早期CKD的糖尿病患者，每日蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)減少到0.8～1.0g/kg；對(duì)于晚期CKD的糖尿病患者，每日蛋白攝入量應(yīng)減少到0.8 g/kg，這些措施可能對(duì)腎功能指標(biāo)（尿蛋白排泄率，GFR）有利。

● 對(duì)于使用ACEI、ARBs或利尿劑的糖尿病患者，應(yīng)檢測(cè)血清肌酐和血鉀水平，以防止發(fā)生急性腎衰和高鉀血癥。

● 對(duì)于使用ACEI、ARBs或利尿劑的糖尿病患者，應(yīng)繼續(xù)檢測(cè)蛋白尿排泄率，以評(píng)估療效和腎病進(jìn)展情況。

● 對(duì)于使用ACEI、ARBs或利尿劑的糖尿病患者，估測(cè)的GFR（eGFR）<60ml/min·1.73m2時(shí)，對(duì)潛在的CKD并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估和管理。

● 對(duì)于腎病病理原因不明（大量蛋白尿、尿沉渣陽(yáng)性、沒(méi)有顯示視網(wǎng)膜病變、腎小球?yàn)V過(guò)率急劇下降）、總是存在治療困難問(wèn)題或腎病進(jìn)展迅速的糖尿病患者，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診給腎病專家。

視網(wǎng)膜病變的篩查和治療

基礎(chǔ)護(hù)理

● 為了減少風(fēng)險(xiǎn)或延緩視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展，優(yōu)化血糖控制。

● 為了減少風(fēng)險(xiǎn)或延緩視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展，優(yōu)化血壓控制。

篩查

● 對(duì)于1型糖尿病成人患者和≥10歲的兒童患者，應(yīng)在患病后五年內(nèi)，在散瞳條件下、由眼科醫(yī)生或驗(yàn)光師進(jìn)行全面的眼科檢查。

● 對(duì)于2型糖尿病患者，應(yīng)在確診時(shí)即在散瞳條件下、由眼科醫(yī)生或驗(yàn)光師進(jìn)行全面的眼科檢查。

● 無(wú)論1型和2型糖尿病患者，應(yīng)重復(fù)眼科檢查，每年1次。對(duì)于眼科檢查結(jié)果1次或多次正常的患者，可以減少至每2～3年1次。對(duì)于視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的患者，應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行眼科檢查。

● 受過(guò)眼科培訓(xùn)的護(hù)理人員可以通過(guò)高品質(zhì)的眼底照片，檢出大部分臨床顯著性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者。雖然視網(wǎng)膜照相可作為視網(wǎng)膜病變的一種篩查工具，但它不能替代全面的眼科檢查。患者在發(fā)現(xiàn)DR（糖尿病視網(wǎng)膜病變）初期就應(yīng)進(jìn)行全面的眼科檢查，隨后應(yīng)定期復(fù)查。

● 對(duì)于計(jì)劃妊娠或妊娠的女性糖尿病患者，應(yīng)進(jìn)行全面的眼科檢查，以綜合評(píng)估DR發(fā)生或進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。眼睛檢查應(yīng)在妊娠早期進(jìn)行，在整個(gè)妊娠期和產(chǎn)后1年內(nèi)應(yīng)密切進(jìn)行定期復(fù)查。

治療

● 對(duì)于伴有任何程度的黃斑水腫、NPDR（重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變）、和PDR（增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變）的患者，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診給管理和治療糖尿病視網(wǎng)膜病變有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)生。

● 對(duì)于高危PDR、臨床顯著性黃斑水腫(CSME)和部分NPDR患者，激光光凝治療可以降低視力喪失風(fēng)險(xiǎn)。

● 視網(wǎng)膜病變不是糖尿病患者使用阿司匹林（以預(yù)防心血管疾病）的禁忌癥，因?yàn)槭褂冒⑺酒チ植粫?huì)增加視網(wǎng)膜出血危險(xiǎn)。

神經(jīng)病變的篩查和治療

● 對(duì)于所有糖尿病患者，在確診時(shí)都應(yīng)篩查DPN（對(duì)稱性多發(fā)性末梢神經(jīng)病變），以后至少每年一次。篩查方法只需幾個(gè)簡(jiǎn)單的臨床檢查。

● 一般沒(méi)有必要進(jìn)行電生理測(cè)試，除非臨床特征不典型。

● 2型糖尿病患者確診時(shí)和1型糖尿病患者確診5年后，都應(yīng)進(jìn)行心血管自主神經(jīng)病變的癥狀和體征的篩查。一般沒(méi)有必要采用特定的檢查方法，因?yàn)閷?duì)治療管理和結(jié)局的影響不大。

● 建議使用緩解DPN和自主神經(jīng)病變癥狀的藥物，因?yàn)檫@樣可以提高患者的生活質(zhì)量。

足部護(hù)理

● 對(duì)于所有糖尿病患者，應(yīng)進(jìn)行全面的足部檢查以明確有無(wú)潰瘍和截肢風(fēng)險(xiǎn)。足部檢查內(nèi)容包括足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況和保護(hù)性感覺(jué)喪失（LOPS）；明確LOPS的臨床檢查有5項(xiàng)，它們是：①10g單絲檢查，②128Hz音叉振動(dòng)覺(jué)檢查，③針刺覺(jué)檢查，④踝反射評(píng)估，⑤振動(dòng)覺(jué)閾值測(cè)定。重復(fù)檢查每年一次。

● 對(duì)于所有糖尿病患者，應(yīng)提供基礎(chǔ)的足部自我護(hù)理教育。

● 對(duì)于足部潰瘍高危者、曾有或目前有足部潰瘍者、以及已截肢患者，應(yīng)采用多學(xué)科治療。

● 對(duì)于吸煙、LOPS、以及足部結(jié)構(gòu)異常或曾有下肢并發(fā)癥的患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診給足部護(hù)理專家。

● PAD初篩查的內(nèi)容包括跛行既往史和足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。對(duì)于無(wú)癥狀患者，應(yīng)考慮評(píng)估踝肱指數(shù)（ABI）以明確PAD。

● 對(duì)于跛行明顯或ABI異常的患者，轉(zhuǎn)診給專家以進(jìn)一步評(píng)估血管情況。可考慮運(yùn)動(dòng)、藥物和手術(shù)治療。

兒童和青少年的糖尿病護(hù)理

血糖控制

● 對(duì)于1型糖尿病兒童和青少年患者，設(shè)定血糖控制目標(biāo)時(shí)考慮年齡因素。

1型糖尿病兒童和青少年的慢性并發(fā)癥篩查和治療

腎病

● 對(duì)于≥10歲、病程大于5年的患者，應(yīng)用隨機(jī)尿樣檢測(cè)尿白蛋白濃度和ACR（尿白蛋白/肌酐），以明確有無(wú)微量白蛋白尿。重復(fù)檢測(cè)每年1次。

● 如果微量尿白蛋白篩查結(jié)果陽(yáng)性，應(yīng)隔一段時(shí)間重復(fù)篩查；如果3次篩查結(jié)果中至少有2次結(jié)果陽(yáng)性，應(yīng)使用ACEI治療，盡可能使尿白蛋白排泄率到正常水平。

高血壓

● 對(duì)于血壓高于正常（收縮壓或舒張壓持續(xù)高于同年齡、性別、身高組血壓的第90百分位數(shù)）的患者，應(yīng)進(jìn)行飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)，以控制體重和適當(dāng)增加體力活動(dòng)。如果生活方式干預(yù)3～6月仍然沒(méi)有達(dá)到目標(biāo)血壓，應(yīng)考慮藥物治療。

● 對(duì)于高血壓（收縮壓或舒張壓持續(xù)高于同年齡、性別、身高組血壓的第95百分位數(shù)或130/80 mmHg，以較低者為準(zhǔn)）患者，應(yīng)盡快開(kāi)始藥物治療。

● ACEI應(yīng)作為治療高血壓的首選藥物，但需注意其潛在的致畸作用。

● 治療目標(biāo)是，血壓持續(xù)低于130/80 mmHg或同年齡、性別、身高組血壓的第90百分位數(shù)，以較低者為準(zhǔn)。

血脂異常

篩查

● 對(duì)于家族史描述為高膽固醇血癥（總膽固醇>240 mg/dl）或55歲前有過(guò)心血管事件、或家族史不明、年齡>2歲的患者，在確診后并血糖控制的基礎(chǔ)上應(yīng)進(jìn)行血脂譜檢查。對(duì)于否認(rèn)家族史的患兒，青春期開(kāi)始時(shí)（≥10歲）應(yīng)進(jìn)行血脂檢查。對(duì)于在青春期/過(guò)青春期后確診的所有患者，都應(yīng)在確診后并血糖控制的基礎(chǔ)上進(jìn)行血脂譜檢查。

● 對(duì)于血脂異常的所有患兒，需進(jìn)行血脂檢查，每年1次；如果LDL-C<100 mg/dl（2.6mmol/l），每5年1次。

治療

● 初始治療應(yīng)包括優(yōu)化血糖控制和MNT，MNT采用美國(guó)心臟協(xié)會(huì)飲食標(biāo)準(zhǔn)中的第2點(diǎn)，即減少飽和脂肪攝入量。

● 對(duì)于>10歲的患兒，經(jīng)過(guò)MNT和生活方式干預(yù)后，LDL-C>160 mg/dl (4.1 mmol/l)，或者，LDL-C>130 mg/dl (3.4 mmol/l)同時(shí)伴有至少一種CVD危險(xiǎn)因素，應(yīng)增加他汀類(lèi)藥物治療。

● 治療目標(biāo)為，LDL-C <100 mg/dl (2.6 mmol/l)。

視網(wǎng)膜病變

● 對(duì)于年齡≥10歲、病程3～5年的患兒，應(yīng)進(jìn)行首次眼科檢查。

● 首次檢查后需進(jìn)行復(fù)查，每年1次。可以征得眼科醫(yī)師同意的情況下減少?gòu)?fù)查頻率。

乳糜瀉

● 對(duì)于血清IgA水平正常的1型糖尿病患兒，應(yīng)在糖尿病確診后盡快測(cè)定組織型谷氨酸酰胺轉(zhuǎn)移酶或抗肌內(nèi)膜抗體，以明確有無(wú)乳糜瀉。

● 對(duì)于生長(zhǎng)遲緩、體重不變或下降、腹瀉、腹痛、腹脹、營(yíng)養(yǎng)不良體征、不明原因的頻繁低血糖或血糖控制惡化的兒童，需重復(fù)檢查。

● 對(duì)于抗體陽(yáng)性的患兒，應(yīng)轉(zhuǎn)診給胃腸道專家進(jìn)行內(nèi)鏡活檢。

● 對(duì)于內(nèi)鏡活檢證實(shí)有乳糜瀉的兒童，應(yīng)給予無(wú)麩質(zhì)飲食，并咨詢有經(jīng)驗(yàn)的營(yíng)養(yǎng)師，以管理糖尿病和乳糜瀉。

甲狀腺功能減退

● 對(duì)于1型糖尿病患兒，應(yīng)確診后篩查甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體。

● 對(duì)于1型糖尿病患兒，在血糖控制的基礎(chǔ)上進(jìn)行TSH濃度測(cè)定。如果結(jié)果正常，以后每1～2年1次；如果同時(shí)還表現(xiàn)有甲狀腺功能異常或甲狀腺腫大癥狀、或生長(zhǎng)速度異常，應(yīng)復(fù)查。

孕前護(hù)理

● 對(duì)于計(jì)劃妊娠的糖尿病女性，應(yīng)盡可能使A1C值接近正常（<7%）。

● 對(duì)于育齡期糖尿病女性，將從青春期開(kāi)始就提供孕前咨詢，并納入糖尿病常規(guī)隨訪中。

● 對(duì)于計(jì)劃妊娠的糖尿病女性，應(yīng)對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變和心血管疾病進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)應(yīng)接受治療。

● 對(duì)于計(jì)劃妊娠的糖尿病女性，應(yīng)對(duì)所使用的藥物進(jìn)行評(píng)估。因?yàn)橹委熖悄虿〖捌洳l(fā)癥的常用藥物，如他汀類(lèi)、ACEI、ARBs和大多數(shù)非胰島素藥物，可能是妊娠禁忌或不推薦使用。

老年人

● 對(duì)于臟器功能良好、認(rèn)知能力正常、預(yù)期壽命長(zhǎng)的老年患者，血糖控制目標(biāo)應(yīng)和年輕成人患者的水平相同。

● 不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的老年患者，血糖控制目標(biāo)可依據(jù)個(gè)體情況適當(dāng)放寬。所有患者都應(yīng)避免高血糖相關(guān)癥狀或急性高血糖并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

● 進(jìn)行其他心血管危險(xiǎn)因素干預(yù)時(shí)，應(yīng)充分考慮老年患者的個(gè)體情況和受益的時(shí)間長(zhǎng)短。高血壓治療適應(yīng)于所有老年患者。調(diào)血脂和阿司匹林治療可能只對(duì)那些預(yù)期壽命較長(zhǎng)（至少達(dá)到一級(jí)或二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)所觀察到的時(shí)間窗）的患者有益。

● 對(duì)于糖尿病老年患者，并發(fā)癥篩查需因人而異；要特別注意的是導(dǎo)致臟器功能降低的并發(fā)癥。

院內(nèi)糖尿病護(hù)理

● 對(duì)于所有住院的糖尿病患者，都應(yīng)該明確建立他們的糖尿病病歷。

● 對(duì)于所有住院的糖尿病患者，都應(yīng)該定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，檢測(cè)結(jié)果可能被所有醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員獲得。

血糖控制目標(biāo)：

● 重癥患者：對(duì)于持續(xù)高血糖的患者，胰島素起始治療的血糖閾值為180 mg/dl (10mmol/l)。對(duì)于大多數(shù)危重患者，胰島素治療的血糖目標(biāo)值為140～180 mg/dl (7.8～10mmol/l)。

● 有些患者的血糖控制目標(biāo)可以更嚴(yán)格，如110～140 mg/dl (6.1～7.8 mmol/l)，只要不增加嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

● 對(duì)于重癥患者，需要通過(guò)靜脈輸注胰島素來(lái)控制血糖，這個(gè)方法已被證實(shí)不會(huì)增加嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)且安全有效。

● 非重癥患者：血糖控制目標(biāo)尚無(wú)具體明確的證據(jù)。對(duì)于胰島素治療的患者，研究證明可以安全實(shí)現(xiàn)的血糖目標(biāo)值是，餐前血糖<140 mg/dl（7.8 mmol/l），隨機(jī)血糖<180mg/dl(10.0mmol/l)。更嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)可能適合于以往一貫血糖控制嚴(yán)格且穩(wěn)定的患者。較寬松的血糖控制目標(biāo)可能適合于有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。

● 對(duì)于非重癥患者，定時(shí)皮下胰島素注射（包括基礎(chǔ)、餐時(shí)和追加三部分）是實(shí)現(xiàn)和維持血糖控制的首選方法。餐前高血糖可以通過(guò)調(diào)整劑量或追加胰島素來(lái)糾正。

● 對(duì)于有治療相關(guān)高血糖（如，高劑量糖皮質(zhì)激素治療、腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)、奧曲肽藥物治療、免疫抑制劑治療）風(fēng)險(xiǎn)的患者，不論有無(wú)糖尿病，都應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。如果高血糖持續(xù)存在，應(yīng)及時(shí)給予治療，血糖控制目標(biāo)和確診的糖尿病患者相同。

● 對(duì)于住院的每一位患者，各醫(yī)院應(yīng)建立個(gè)人低血糖管理計(jì)劃，跟蹤住院期間發(fā)生的低血糖事件。

● 對(duì)于住院前2～3月內(nèi)沒(méi)有進(jìn)行A1C檢測(cè)的患者，住院期間應(yīng)檢測(cè)A1C水平。

● 對(duì)于住院期間有高血糖、未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，出院時(shí)應(yīng)制定合適的后續(xù)隨訪計(jì)劃和健康記錄檔案。

10.3969/j.issn.1672-7851.2011.02.002

（莊稼英 編譯）