臨床路徑在冠心病診療中的應(yīng)用現(xiàn)狀

王立春

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

臨床路徑在冠心病診療中的應(yīng)用現(xiàn)狀

王立春

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

臨床路徑工作模式已被運(yùn)用于冠狀動(dòng)脈造影、急性心肌梗死、介入治療、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、冠心病健康宣教等臨床工作，并取得一定成效，通過對(duì)現(xiàn)狀進(jìn)行分析與討論，指出在冠心病診療中使用臨床路徑工作模式有利于提高工作效率與服務(wù)質(zhì)量。

冠心病；臨床路徑；現(xiàn)狀

臨床路徑工作模式作為一種較為先進(jìn)的工作管理模式，已被運(yùn)用于冠狀動(dòng)脈造影、急性心肌梗死、介入治療、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、冠心病健康宣教等臨床工作，且已取得一定成效。現(xiàn)對(duì)我國(guó)冠心病診療過程中臨床路徑的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 概述

1.1 冠心病（coronary artery disease，CAD）冠心病是冠狀動(dòng)脈循環(huán)功能性或器質(zhì)性改變導(dǎo)致的心肌缺血性損傷，是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病。CAD的診斷主要通過臨床表現(xiàn)、心電圖、超聲波、核醫(yī)學(xué)、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查，治療要分為藥物治療、介入治療和外科手術(shù)治療[1]。

我國(guó)研究顯示，CAD發(fā)病率及病死率快速上升給社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2,3]。

1.2 臨床路徑（clinical pathway，CP） 臨床路徑是由醫(yī)生、護(hù)士與其他專業(yè)人員根據(jù)某種診斷、疾病或手術(shù)而制訂的一種整體治療護(hù)理工作模式，按照有序而有時(shí)間性的標(biāo)準(zhǔn)化治療護(hù)理流程，使病人從入院到出院都按此模式接受治療護(hù)理，以控制質(zhì)量和經(jīng)費(fèi)，減少康復(fù)時(shí)間、避免資源浪費(fèi)[4]。CP以縮短平均住院日、降低住院費(fèi)用為特征,具有規(guī)范診療行為、節(jié)約衛(wèi)生資源、提高醫(yī)療效益的作用[5]。國(guó)外對(duì)于臨床路徑的運(yùn)用已很成熟[6]，美國(guó)大約有60%的醫(yī)院應(yīng)用臨床路徑，歐洲和亞洲的20多個(gè)國(guó)家的一些醫(yī)院也已應(yīng)用[7]。

2 CP在我國(guó)冠心病診療中的應(yīng)用及成效

自1996年CP被袁劍云博士介紹至我國(guó)，現(xiàn)已被學(xué)者用于CAD診療的各個(gè)階段。

2.1 冠狀動(dòng)脈造影 （coronary angiography，CAG） 冠狀動(dòng)脈造影是評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈疾病的最為重要的方法[1]，因?yàn)闆]有統(tǒng)一的規(guī)范診療流程，CAG操作過程中常出現(xiàn)許多人為的時(shí)間延誤。葛建云等[8,9]對(duì)行CAG的CAD病人實(shí)施CP，均效果滿意。

2.2 心肌梗死 （myocardial infarction，MI）心肌梗死需要及時(shí)的診斷、準(zhǔn)確的判斷和正確的搶救治療。臨床醫(yī)護(hù)人員將CP工作模式運(yùn)用于住院MI病人的治療，均獲得了預(yù)期的效果[10，11]，按CP護(hù)理可縮短住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用，提高病人滿意度。

2.3 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneou coronary intervention，PCI） 因其創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、見效快，目前已成為治療CAD的重要手段[12]。陳務(wù)賢等[13]對(duì)接受介入治療的CAD病人應(yīng)用CP進(jìn)行管理，認(rèn)為PCI-CP在推行過程中病人感受最明顯的好處就是總體費(fèi)用降低和住院時(shí)間縮短，且對(duì)自身疾病情況和診療過程有更詳細(xì)透徹的了解，而醫(yī)護(hù)人員的治療護(hù)理行為也更高效和規(guī)范。

2.4 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（coronary artery bypass graft，CABG） CABG正逐漸成為CAD病人愿意接受的一種常規(guī)心臟外科手術(shù)。靳麗華等[14]對(duì)2002年至2004年76例行CABG術(shù)后病人開展CP程序化康復(fù)護(hù)理，結(jié)果病人術(shù)后平均住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較有顯著減少。穆心葦?shù)萚15]對(duì)CABG術(shù)后CP的研究在同類課題中較為突出，取得了良好效果，為該類研究打下了良好基礎(chǔ)。

2.5 CAD健康教育路徑 健康教育路徑是將路徑工作模式運(yùn)用于疾病相關(guān)知識(shí)宣教的治療護(hù)理方法。夏穎等[16]制訂了冠心病健康教育路徑,結(jié)果表明,健康教育路徑對(duì)促進(jìn)病人掌握宣教內(nèi)容、提高舒適度、減少并發(fā)癥與不良反應(yīng)有明顯效果。

3 分析與討論

3.1 CP在CAD診療中的作用 CAD診療的費(fèi)用與我國(guó)居民的收入相比仍處于較高水平。研究表明，絕大多數(shù)CP會(huì)使病人的住院費(fèi)用降低，且住院費(fèi)用的減少與住院天數(shù)縮短有關(guān)。并且，CP管理方法不但規(guī)范了治療、護(hù)理和康復(fù)工作程序，提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，改善醫(yī)、護(hù)、患關(guān)系，還能使整體護(hù)理中“以病人為中心”的理念得到進(jìn)一步深化和實(shí)施。但是，在推行CP的具體過程中臨床人員也遇到了制約因素，如醫(yī)院的資金投入及全面推行路徑所需相關(guān)配套設(shè)施、人員的完善及各科室之間的長(zhǎng)期協(xié)作問題；醫(yī)護(hù)人員服務(wù)理念的徹底轉(zhuǎn)變，科室領(lǐng)導(dǎo)的管理力度和經(jīng)治醫(yī)生的配合程度，涉及的相關(guān)利益沖突問題；病人對(duì)臨床路徑理解和接受程度。陳務(wù)賢等[13]研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組的醫(yī)療費(fèi)用下降不明顯，分析與社會(huì)保障系統(tǒng)運(yùn)作有關(guān)，如由于病人的經(jīng)濟(jì)情況而選用的不同價(jià)格的造影劑和治療藥物以及一些醫(yī)療物品等。可見，要想成功地實(shí)施CP模式必須以CP的理論基礎(chǔ)為依托,在臨床實(shí)踐過程中不斷探索和完善,制訂出適合本地區(qū)、本醫(yī)院、本科室實(shí)際的臨床路徑。

3.2 針對(duì)疾病診療特點(diǎn)建立完整CAD-CP系統(tǒng)CP用于CAD診療取得了一定的實(shí)效，但各類CP往往只針對(duì)一種診斷或治療方法，甚至只是某種治療方法的某一個(gè)階段，內(nèi)容比較獨(dú)立。從醫(yī)院管理角度考慮，一套完整的CAD-CP應(yīng)能包含病人從入院到出院、從診斷到治療、從操作到宣教的全部項(xiàng)目，這需要醫(yī)院管理者有全局觀念，在充分重視CAD診療的基礎(chǔ)上，對(duì)各科及各部門進(jìn)行統(tǒng)籌安排、合理分工，建立全套CAD-CP系統(tǒng)。另外，也應(yīng)認(rèn)識(shí)到，由于CP的針對(duì)性較強(qiáng)，并不適合專科救治的所有病人，尤其對(duì)一些危急重或伴有其他系統(tǒng)疾病的病例，要制訂針對(duì)性的CP較為困難。要克服各種外在、內(nèi)在及人為的影響因素，需要醫(yī)院各科室甚至各醫(yī)療單位之間互相協(xié)調(diào)與配合及社會(huì)支持系統(tǒng)的參與。

3.3 循證與實(shí)踐相結(jié)合，穩(wěn)固CP的“標(biāo)準(zhǔn)”作用建立在科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的CP，來源于實(shí)踐又應(yīng)用于實(shí)踐。我國(guó)于2001年制定的“急性心肌梗死診斷和治療指南”，對(duì)MI的診療從硬件和軟件上都提出了規(guī)范化要求。在CAD-CP的內(nèi)容制定時(shí)須以“指南”為基準(zhǔn)，對(duì)相關(guān)證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)分析，尋求最佳方案，并在使用中結(jié)合差異分析結(jié)果、臨床新證據(jù)和現(xiàn)實(shí)臨床工作條件進(jìn)行改進(jìn)[15]。目前，CAD的治療仍然以藥物治療為主。合理選用藥物不僅能改善病人的生活質(zhì)量和預(yù)后，而且藥物治療是CAD各種治療方法的基礎(chǔ)。藥物治療方案作為各類CP中的必要項(xiàng)目，醫(yī)護(hù)人員須在臨床實(shí)踐中根據(jù)病人的實(shí)際情況，合理選擇藥物，并注意監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)[1]，積累經(jīng)驗(yàn)，提高CP的準(zhǔn)確性。

3.4 規(guī)范設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)，保證CP內(nèi)容合理、有效在設(shè)計(jì)、實(shí)施CP的過程中，既要嚴(yán)格按照醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)、流程要求實(shí)施規(guī)范化診療，也要根據(jù)醫(yī)院的診療條件、技術(shù)特點(diǎn)及病人實(shí)際情況合理制訂內(nèi)容，從而最大限度地體現(xiàn)CP優(yōu)勢(shì)。同時(shí)規(guī)范變異分析管理，CP的變異是指?jìng)€(gè)別病人偏離標(biāo)準(zhǔn)CP程序的過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象[17，18]。在準(zhǔn)確記錄、保證各類信息準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，對(duì)變異要及時(shí)分析原因，主動(dòng)采取對(duì)策，接納各類正性變異，糾正可控負(fù)性變異，并積極處理，減少不可控負(fù)性變異。

3.5 堅(jiān)持實(shí)時(shí)監(jiān)控,客觀評(píng)價(jià)CP效果 臨床路徑的制訂目前還缺乏相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，只能根據(jù)各醫(yī)院的實(shí)際在實(shí)踐中探索，根據(jù)質(zhì)量管理中“戴明環(huán)”循環(huán)的原理總結(jié)完善[19]。通過CP的應(yīng)用效果評(píng)估與實(shí)施監(jiān)控，一方面，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決路徑實(shí)施過程中存在的問題；另一方面，對(duì)CP的科學(xué)性、可行性和有效性進(jìn)行驗(yàn)證，為持續(xù)改進(jìn)提供科學(xué)的依據(jù)。作為一種包容了質(zhì)量保證、循證醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理學(xué)以及質(zhì)量促進(jìn)的先進(jìn)管理思想和方法，CP是一種具有可計(jì)量性、標(biāo)準(zhǔn)化的臨床診療、護(hù)理規(guī)范[20-22]，有利于實(shí)現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量的最優(yōu)化以及經(jīng)濟(jì)效益的最大化。在評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)重點(diǎn)考慮能客觀反映醫(yī)護(hù)質(zhì)量、效率、效益指標(biāo)以及病人滿意度等內(nèi)容。

4 小結(jié)

CAD已成為21世紀(jì)重要的公共衛(wèi)生問題，對(duì)其的治療應(yīng)積極而又謹(jǐn)慎[1]。CP在我國(guó)仍處于理論研究與實(shí)踐試用階段，在CAD診療過程中須在循證基礎(chǔ)上制定規(guī)范而實(shí)用的CP，從而達(dá)到冠心病系統(tǒng)管理的目的：（1）病人得到更便利、更有效、更規(guī)范的服務(wù)；（2）醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療計(jì)劃性和各部門之間的合作性；（3）社會(huì)衛(wèi)生資源的最大化利用[1]。在冠心病診療中使用臨床路徑工作模式有利于提高工作效率與服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。

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（責(zé)任編輯 劉 紅）

Application of Clinical Pathway in Diagnosis and Treatment of Coronary Heart Disease Patients

WANG Li-chun
(Taizhou People’s Hospital,Taizhou Jiangsu 225300,China)

Clinical pathway work mode has been utilized in coronary arteriography,acute myocardial infarction,intervention therapy,coronary arterybypass grafting,health education of coronary heart disease and so on.It has obtained some achievements.It analyzed and discussed the status and pointed out that clinical pathway working mode in diagnosis and treatment of coronary heart disease is beneficial for enhancing working efficiency and service quality.

coronary heart disease;clinical pathway;status

R541.4

A

1671-0142（2011）01-0001-03

王立春（1978-）,女,江蘇徐州人,主管護(hù)師.