股骨重建髓內針治療股骨粗隆下粉碎骨折

江長海

（大理學院楚雄附屬醫院，云南楚雄 675000）

股骨重建髓內針治療股骨粗隆下粉碎骨折

江長海

（大理學院楚雄附屬醫院，云南楚雄 675000）

目的：評價股骨重建髓內針治療股骨粗隆下粉碎骨折的效果。方法：選取我院2003年1月至2009年12月收住的小粗隆平面粗隆下骨折35例（36個肢體）用股骨重建髓內針治療。結果：平均隨訪時間18.5個月（5~32個月），除1例骨折不愈合外其余骨折全部愈合，愈合時間平均12周（7~21周）。結論：股骨重建髓內針是治療高位股骨粗隆下粉碎骨折理想的方法。

重建髓內針；骨折；治療

股骨粗隆下骨折是發生在股骨小粗隆上緣至股骨中上1/3之間的骨折，骨折線有時近端延伸至大粗隆，遠端延伸至股骨干中下1/3。保守治療畸形和不愈合的發生率高，適合于手術治療。最常用的髓外固定方法是切開復位髖部動力加壓鋼板（DHS）和髁部動力加壓鋼板（DCS）固定，但對于內側結構不完整的粗隆下骨折，髓外固定治療需要植骨重建內側結構，手術損傷大，感染率高，而且內固定失敗率高〔1〕，沒有鎖定功能的髓內固定短縮和旋轉畸形發生率高。雖然第1代帶鎖髓內針閉合治療粗隆下骨折取得了良好的效果，但適用于小粗隆下2 cm的粗隆下骨折。我院應用第2代髓內針即股骨重建髓內針（Smith—NephewCo生產）治療35例（36個肢體）創傷引起的涉及到小粗隆和小粗隆水平粉碎的粗隆下骨折，取得良好效果。

1 材料和方法

1.1 一般資料 我院從2003年1月至2009年12月應用股骨重建髓內針治療創傷引起的股骨粗隆下骨折35例（36個肢體），其中男33例，女2例。左側19例，右側15例，雙側1例。年齡從25～75歲，平均41歲。均為閉合骨折。粗隆下骨折的部位都屬于Fielding工型。骨折類型按Seinsheimer分類〔2〕：ⅡA型1例，ⅡC型2例，ⅢA型9例，ⅢB型5例，Ⅳ型8例，V型10例。其中ⅡA型小粗隆骨折合并股骨干中段骨折，ⅡC型骨折全都是涉及到小粗隆的螺旋型骨折。骨折粉碎程度按Winquist分型，工型3例，Ⅱ型4例，Ⅲ型10例，Ⅳ型19例。合并其它部位損傷12例：胸部損傷2例，腹部損傷1例，同側股骨頸骨折1例，同側骨盆骨折5例，對側粗隆間骨折1例，對側粗隆下骨折1例，對側股骨干合并股骨頸骨折1例，同側脛骨平臺骨折1例，同側脛腓骨骨折2例，上肢損傷3例。受傷原因：車禍20例，墜落傷6例，塌方砸傷1例，摔傷9例。

1.2 手術方法 術前進行脛骨結節骨牽引，維持肢體的長度，同時測量對側肢體的長度。拍攝骨盆正位片，以除外骨盆骨折并測量對側的頸干角。手術在骨科牽引床上進行，采取仰臥位。10°內翻，2例有10°~15°的內翻，沒有外翻復位。超過8 cm長螺旋型骨折都不能達到滿意的復位，但能達到滿意的愈合。髓內針入點分為梨狀窩23例，大粗隆頂點10例，和大粗隆頂點外側3例。入點在大粗隆頂點外側都發生髖內翻。

2 結果

1例骨折不愈合，在術后7個月髓內針斷裂，其余都愈合。愈合時間平均12周（7~21周），骨折愈合和骨折粉碎程度關系不成比例，骨折愈合與傷后內固定時間早晚關系不大。術后半年所有患者可以完全負重行走。

3 討論

股骨粗隆下骨折的范圍是從小粗隆上緣到股骨干中上1/3。此區域受到作用于內側皮質的高壓作用于外側皮質的張力，是一個高機械應力的集中的區域。另外，外展?。ㄍ渭。┖颓y肌（髂腰肌）和外旋肌也增加了應力，產生了典型的股骨骨折近端外展，屈曲和外旋，遠端被強大的內收肌牽拉向內側移位。另一特點是這些區域主要由皮質骨組成，骨折大多屬于粉碎骨折，骨折愈合慢。由于粗隆下骨折生物力學的特點，粗隆下骨折的治療現在首選間接復位技術，而不是以前所采用的解剖復位和重建內側支撐的方法。閉合復位帶鎖髓內針的固定可以避免以前切開復位重建內側結構，手術出血少，創傷小，不用植骨，骨折愈合快，骨痂質量好。用角鋼板或DHS或DCS固定內側結構粉碎的粗隆下骨折，需切開復位植骨重建內側結構，損傷大，出血多，有一定的感染率和不愈合率，遲延愈合和不愈合會導致內固定失效。DHS潛在的問題：軸行滑動使股骨頸長度變短，肢體變短，滑動意味著固定系統的相對不穩定，不僅僅是軸向的，也包括橫向和旋轉方向的不穩定，導致螺釘切割股骨頭頸〔3〕。帶鎖髓內針同DHS相比內固定的力臂減小，減少了對內固定的應力，近端直徑相同2枚螺釘，可有效防止股骨頸及股骨頭的旋轉，骨折端的靜力加壓可使骨折更趨于穩定〔4〕。反轉子方向骨折沒有外側骨皮質支撐，如使用DHS固定，股骨干會向內移，股骨近端會向外移。最后導致畸形，骨折不愈合和螺釘切出〔5〕。閉合復位不干擾骨折端的血運保證了骨折的正常愈合。從而使內固定失效率降低，同時由于髓內針的彈性固定形成的骨痂質量好可以預防對于外側鋼板固定后引起的內固定取出后再骨折。于是有學者用普通帶鎖髓內針治療粗隆下骨折，取得了良好的效果〔6〕。

股骨重建髓內針同普通帶鎖髓內針比較，因為近端壁加厚它有更強的抗彎曲和抗剪力的能力，近端鎖定的股骨頸2枚6．4mm的螺絲釘，能固定涉及到小粗隆甚至粗隆間的粗隆下骨折，避免了近端鎖釘的斷裂。從理論講上是理想的內固定。當重建髓內針用于節段性粗隆下骨折時，它可以恢復正常股骨70%的折彎強度和30%的扭轉強度，而普通髓內針只有2%，它的軸向負荷可以達到體重的4～5倍。①手術入點：正確的入點是治療股骨粗隆下骨折的關鍵，也是技術操作中的一個難點。由于骨折近端屈曲外展外旋，很難準確選擇梨狀窩作為入點和在股骨解剖軸線上開髓，必須在C型臂下觀察正側位兩個平面證實。有兩種方法可以減少這種困難，一是內收軀干，二是在股骨頸內插入斯氏針內收骨折近端。本組病例入點分為3種：梨狀窩、大粗隆頂點和大粗隆頂點外側。大粗隆頂點和梨狀窩的入點的結果是滿意的，但是在大粗隆外側作為入點，就會引起內翻復位。如果在接近入點和入點部位處有骨折，就應該引起注意，特別在SeinsheimerV型中，骨折線延伸至大粗隆，入點就會從骨折線進入。如果仔細操作就不會造成大粗隆的劈裂。②復位方法：對于粗隆下骨折用閉合帶鎖髓內針另外一個難點是閉合復位。對于高位粉碎的粗隆下骨折試圖通過髓內針撬撥骨折近端進行復位是無用的和危險的，有可能造成入點周圍的骨折。建議用復位巾鉗夾住近端骨折復位。我們通過在股骨頸插入一枚粗斯氏針來內收骨折近端達到復位，效果滿意。

用重建髓內針治療股骨粗隆下骨折的不成功，大部分是術中錯誤引起，應當選擇一個正確的入點，注意近端鎖釘的安置和長度，以及肢體的長度和旋轉。應特別注意骨折復位的質量和近端鎖釘的安置。

4 結論

股骨重建髓內針對于治療骨折達到小粗隆平面的粉碎的粗隆下骨折是一種良好的治療方法，它為粗隆下部位骨折提供了強大的穩定性，不切開骨折端，出血少，損傷小。選擇正確的入點，做到良好的復位，正確安置近端鎖釘必定能得到一個好的結果。

〔1〕王澍寰，榮國威，田偉，等.實用骨科學〔M〕.北京：人民衛生出版社，2008：452-453.

〔2〕劉云鵬，劉沂.骨與關節損失和疾病的診斷分類及功能評定標準〔M〕.北京：清華大學出版社，2002：73.

〔3〕程德根，蒙更耀.解剖型鋼板和DHS治療股骨粗隆間骨折的對比研究〔J〕.骨與關節損傷雜志，2009，24（3）：250.

〔4〕吳艷剛，李延明.老年股骨粗隆間骨折的手術治療選擇〔J〕.骨，與關節損傷雜志，2009，24（5）：403.

〔5〕王亞梓譯.股骨轉子骨折：10個改善療效的技巧〔J〕.骨科教程：美國JBJS論文選集中文版，2009（3）：186.

〔6〕Chi-Chuan W，Chun-Hsiung S，Zhon-Liau L.Subtrochanteric fractures treated with interlocking nailing〔J〕.Trauma，1991（31）：326-333.

（責任編輯 張 煥）

Treatment of Communicated Fracture of Femur by Femoral Reconstruction Nail

JIANG Changhai
（Chuxiong Affiliated Hospital of Dali University,Chuxiong,Yunnan 675000,China）

Objective:To evaluate the treatment of femoral reconstruction nail in comminuted fracture of femur.Methods:Thirtysix cases of subtrochanteric femur fracture under lesser trochanter in 35 patients from January 2003 to December 2009 in Chuxiong Affiliated Hospital of Dali University were selected.All 36 cases were treated with reconstruction femoral nail,and the effects were measured.ResultsThirty-five in 36 fractures were healed in 7 to 21 weeks,and the average healing period was 12 weeks.Conclusions:Reconstruction femoral nailwas an idealmethod in treating comminuted fracture of femur.

Reconstruction femoral nail;comminuted fracture;treatment

R683.42

B

1672-2345（2011）02-0042-03

2010-10-14

江長海，副主任醫師，主要從事創傷外科研究.