淺談頭位剖宮產術中臀牽引的應用心得

景艷輝 于雪梅 姚曉燕 尹唯

近幾年來，隨著剖宮產技術的提高和各種社會因素的影響，剖宮產率不斷的上升，剖宮產手術的風險也隨之上升。由于一些病例的特殊情況，剖宮產時取頭困難屢有發生，如處理不當可導致新生兒窒息、損傷，甚至死亡及子宮切口撕裂，引起大出血等不良后果。筆者對胎頭過低及胎頭高浮的子宮下段剖宮產術，采用臀牽引娩出125例，取得良好效果。現報告如下。

資料與方法

1.一般資料:選取我院2000年～2008年入院行剖宮產的孕婦250例，胎方位頭位，年齡20～32歲，其中未發作，胎頭高浮要求手術終止妊娠者150例，經過試產失敗或進入活躍期后放棄試產要求手術終止妊娠胎頭深入盆者100例。

2.方法:胎頭高浮者選取75例行臀牽引，另75例行常規頭位手術;胎頭深入者50例行臀圍牽引，另50例行頭位手術(包括產鉗助產和經陰道徒手助產)。行臀牽引時須在羊水未完全流干，宮縮間歇時。沿胎兒臀部摸到胎兒雙足(注意雙足間不能有臍帶)，抓住雙足向胎兒腹部方向牽引，整個牽引助娩胎兒過程嚴格按照臀牽引術方法進行，切忌使用暴力［1］。

結 果

胎頭深入及胎頭高浮時，臀牽引法與取頭法兩組在子宮切口撕裂，剖宮產術中子宮切開至胎兒娩出間隔(ururus delivery，UDI)［2］及新生兒 Apgar評分比較差異均有顯著性(P＜0.05)。

討 論

1.胎頭高浮:胎頭高浮時，胎頭滑動，娩頭多較困難，常需助手在腹部反復加壓，推動胎頭，使胎兒在宮腔內有較大運動，容易使胎兒吸進羊水引起窒息。可以使用產鉗助產，雙葉小產鉗對于胎頭高浮有很高的可用性，使用得當可以大大縮減。取頭時間延長是影響新生兒狀態的重要因素之一，但產鉗必然增加子宮切口的寬度，并且過小的胎兒對產鉗的貼合也不太緊密，有損傷新生兒頭面部的可能，此外我們也不太可能要求每個剖宮產的手術都能準備好產鉗，還和每級醫院及醫生的具體情況有關。而采用牽引胎足娩出胎兒，除了能有效縮短UDI時間，降低新生兒發生窒息的可能，避免母體受損，而且適用與任何一級的醫院和醫生任何時候的剖宮產手術。

2.胎頭深入:當遇經過試產，胎頭過低時，手取胎頭困難，勉強為之常常會撕傷對側的子 宮切口，常需助手經陰道上推胎頭協助娩出，易引起新生兒顱內出血、顱骨骨折、宮內感染、子宮切口撕裂及新生兒窒息等。而產鉗對于深入的胎頭則局限性較大，胎頭過低時，產程相對較長，子宮下段有不同程度水腫，彈性欠佳，易撕裂，產鉗對胎頭的壓力，易導致新生兒顱內出血及顱骨損傷。我們常使用的單頁產鉗，對于拉長的子宮下段及胎頭都有造成損傷的可能。而采用臀牽引，則能有效的避免以上的風險。盡管我們認為經陰道上推胎頭法和倒轉臀牽引法皆可導致母體和胎兒的嚴重并發癥，但有限的研究資料顯示臀牽引法略優于前者，Levy等［3］在其研究中回顧了3105例剖宮產術中因胎頭深定造成娩頭困難者，經兩種方法處理，所有胎兒均結局良好，臀倒轉牽引法的母體產后發熱及切口撕裂發生率遠低于經陰道上推胎頭法。

剖宮產的目的是母嬰安全，尤其是胎兒安全，并力求減少母嬰損傷及并發癥，若出現娩頭困難，延長了胎兒娩出的時間，將對胎兒造成較大損傷，如娩頭時間超過150s，胎兒誤吸羊水及新生兒窒息發生率明顯增加［4］。

我們也曾在取頭困難時采用過延長腹壁切口、剪斷腹直肌以及子宮倒T字切開等辦法。雖然勉強能夠取出胎頭，但對母兒損傷太大，不主張使用。特別是子宮倒T字切開對子宮的影響極大，再次妊娠發生子宮破裂的幾率增加，發生術后粘連及產后出血的可能性也增加。

1 樂杰.婦產科［M］.北京:人民衛生出版社，2005，215-219.

2 Datta S，Ostheimer GW，Weiss JB，et al.Neonatal effect of prolonged anesthetic induction for cesarean section［J］.Obstet Gynecol.1981;58(3):331-335.

3 Levy R，Chernomoretz T，Appelman Z，et al.Head pushing versus reverse breech extraction in cases of impacted fetal head during Cesarean section ［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2005;121(1):24-26.

4 趙宏，崔健君.剖宮產術中子宮切開至胎兒娩出間隔對新生兒的影響［J］.中華婦產科雜志，1993，28(2):67-69.