淺議農民工醫療保險的轉移接續

劉俊宇

淺議農民工醫療保險的轉移接續

劉俊宇

實現農民工醫療保險關系的順利轉移接續，有利于實現社會公平和促進勞動力資源的優化配置，但當前主要存在著繳費年限計算、多重參保、模式差異、參保積極性低等現實問題，需要從提高統籌層次、完善城鄉醫保信息化建設、建立健全個人賬戶、確立繳費年限折算制度等方面予以完善。

農民工;醫療保險;轉移接續

一、實現農民工醫療保險關系順利轉移接續意義重大

所謂農民工醫療保險關系轉移接續，就是要保證農民工在不同地域都能被納入相關的醫療保險范疇，不同醫保制度之間可順利銜接。但由于區域統籌以及制度設計的分裂，使得不同統籌地區和不同的醫保制度的繳費年限不能疊加，這種制度模式嚴重弱化了醫療保險的保障功能，嚴重阻礙了勞動力在全國范圍的正常流動和優化配置。在當前城鄉勞動力流動頻繁的背景下，農民工的醫療保險關系的轉移接續問題成為了一個日益嚴重的理論問題和現實問題，如果不采取有效措施加以解決，勢必使人們對社會保障制度的公平性產生質疑。

農民工作為一個特殊的群體，具有高度的流動性，如農民工回流、城際轉移或者市民化，這就決定了存在農民工醫療保險向新型農村合作醫療制度、不同統籌地區的農民工醫療保險制度、農民工醫療保險向城鎮居民醫療保險制度的轉移接續問題。2009年3月發布的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中指出，“以城鄉流動的農民工為重點積極做好基本醫療保險關系轉移接續”，可見解決農民工醫療保險轉移接續問題既是中央的大政方針和行政部門的工作重點，又是關乎農民工醫療保險權益和醫療保險制度公平性的重要理論問題。國家對醫療保險關系的轉移接續做了原則性規定，如2010年7月開始實施的《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法》，但在轉移接續標準、繳費年限銜接，利益關系理順需要進一步細分完善［1-2］。

實現農民工醫療保障關系的轉移接續，除了實際意義外，更有著深遠的象征意義。農民工醫療保障關系在城鄉之間得到有效轉移，使農民工開始融入城市生活。農民工醫保關系的轉移接續在短期上消除了農民工在新的就業地的重新參保和享受待遇的等待期，長期來看，有利于農民工在退休時達到享受醫療保險待遇所要求的繳費年限。另外，農民工醫保關系轉移接續問題的有效解決，其社會意義和政治意義大于經濟意義，因為這不僅僅是對城鄉社會保障制度的整合，這更是一個打破城鄉二元結構、實現城鄉經濟一體化發展的切入點，弱化了農民工的身份差別，將社會保障制度從戶籍制度的限制中解放出來，這些意義都遠大于對農民工醫療負擔的減輕。

二、農民工醫療保險關系轉移接續過程中存在的問題

①繳費年限計算問題

各地醫療保險都設定了繳費年限的規定，一般規定男不少于30年，女不少于25年，實際繳費年限不少于15年。農民工的流動性大，到一個新的城市工作辦理參保手續時，新的醫療保險經辦機構不承認原來的繳費年限，農民工只能按新參保辦理，重新計算繳費年限，甚至達到退休年齡還得按照累計繳費年限標準進行補費，加重了農民工的負擔，違背了社會保障的公平原則。另外在城鎮職工醫療保險的繳費年限的累計規定中，對城鎮職工而言，醫療保險啟動前在國有企業和集體企業工作的年限視為繳費年限，而農民工沒有國有或集體企業的工作經驗，這樣的繳費年限計算對他們而言也缺乏公平。

②雙重或者多重參保問題

由于醫療保險制度的分割，容易導致雙重或多重參保的現象發生，如農民工在家務農時參加了新型農村合作醫療，進城后又參加了農民工住院醫療保險，雖然在《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法》中明確規定了“不得同時參加和重復享受待遇”，由于隸屬于不同的管理系統和不同的管理部門，管理部門很難了解到農民工是否參加了新農合或城鎮醫療保險，這樣會出現兩邊同時繳費現象，既損害參保人利益又造成管理混亂。

③農民工醫療保險模式的地區差異性問題

各個地區針對農民工的實際情況制定了別具特色的農民工醫療保險模式，主要分為五類:一是以北京市為代表的大病統籌醫療保險模式;二是以廈門市為代表的統賬結合醫療保險模式;三是以深圳市為代表的混合醫療保險模式;四是以鎮江市為代表的城鄉醫療保險一體化納入模式;五是以上海市為代表的單獨為農民工舉辦綜合保險制度的模式。各個地區的繳費比例，享受范圍，基金管理模式都存在著很大的差異，這樣一來使得醫療保險在跨統籌地區進行轉移接續時面臨著更大的挑戰。

④參保積極性不高，擴面難

由于醫療保險制度之間難以銜接，各成體系，保險年限難以疊加，一般來說農民工難以達到規定的繳費年限，讓農民工難以看到退休后享受基本的醫療保險的希望，而進城務工的農民工主要為青壯年，健康狀況較好，因此農民工參保積極性不高，甚至存在大量退保現象，難以實現十七大報告中提出的“建立覆蓋城鄉居民的社會保障體系”的目標和任務。

三、實現農民工醫療保險關系轉移接續的措施建議

實現醫療保險關系轉移接續的目標是醫療保險關系隨著勞動關系的轉移而轉續，實現權益累計，待遇分擔，終身保障。具體的措施主要可以從以下幾個方面入手:

①逐漸提高農民工醫療保險的統籌層次

目前全國有13個省、市、自治區實現省級統籌，其余地區則實行市級統籌甚至縣級統籌。統籌層次過低，造成地區之間保險基金的繳費比例、繳費年限、保障范圍差異很大，削弱了醫療保障的互濟功能，勞動力在異地就診時醫療費用報銷困難，限制了勞動力的自由流動，導致醫療保險關系的轉移難、接續難。因此，應逐步提高醫療保險的統籌層次，從縣市一級統籌向省級統籌過渡，并實現統籌地區的政策一致性。統籌層次的提高可以有效解決農民工在不同區域流動時的醫保資金、檔案等的轉移問題，并促進農民工的自由流動，優化勞動力資源配置，有利于制訂實施統一的醫療保險法律制度及政策，降低政府監管的難度，統籌基金可以在更大范圍內調劑，可以緩解地區、行業、企業之間費用不均的矛盾，有利于有效實現農民工醫療保險的轉移接續。

②完善城鄉醫療保險信息系統的一體化建設

目前，各城鎮的醫療保險都實現了信息化、網絡化管理，而大部分地區的農村醫療保險還停留在手工操作的層面，即使部分地區采取了信息化管理的操作模式，但都是單獨運行，無法與城鎮醫療保險實行全國聯網。所以要想實現農民工在城鄉間的醫療保險關系的轉移接續，應加強信息系統建設，推進城鄉醫療信息系統的一體化建設，或建立統一的數據轉移接口，讓相關的經辦機構能動態地掌握農民工參保人員的參保(合)或退保(合)具體情況，及時記錄更新農民工參保(合)繳費的信息，保證參保(合)記錄的完整性和連續性。

另外，在建立統一的醫療信息數據庫的基礎上，應推廣統一的社會保障IC卡或者社會保險權益證，詳細記載參保人員在不同保險制度下的繳費信息和待遇享受信息，社會保險權益證由本人持有，并隨工作地點的變化而辦理參保退保手續，待達到法定退休年齡后，根據權益證和信息系統里的繳費情況，具體核準其繳費年限，達不到繳費年限的可采取補差額的方式補齊。

③建立個人賬戶，轉移個人賬戶和統籌部分

目前在大多數城市建立的農民工醫療保險只建立統籌基金，而沒有個人賬戶，在農民工在進行工作流動時統籌基金不能轉移，只能在新工作地重新參保;少數采取統帳結合模式的城市，在農民工返回農村或轉入其它城市時，只能轉移個人賬戶所積累的資金，而統籌基金不予轉移，如果轉入城市沒有相關制度接收則將個人賬戶基金一次性返還給參保人，統籌部分不予退還。這些政策都不利于保護農民工的利益，難以體現社會保障制度的公平性。

可以考慮建立易于轉移的個人賬戶，從目前大多數地區農民工的基本情況來看設計個人賬戶確實比較困難，但各個地區和城市可以自主推行農民工醫療保險，有責任對實行農民工醫療保險的企業進行按人頭的補貼繳費。即醫療保險的費用來自兩個部分:第一，企業按照投保人數繳納相應的保險費用作為統籌賬戶;第二，地區財政按照投保人數進行補貼，形成個人賬戶。這樣當農民工進行跨統籌地區流動時，由原參保所在地醫療保險經辦機構開具參保繳費憑證，其醫療保險關系應隨同轉移到新參保地。個人賬戶余額(包括個人繳費部分和單位繳費劃入部分)通過醫療保險經辦機構轉移，全額記入農民工個人賬戶。為了體現公平原則，也可以對不同年齡段的醫療費用支出情況進行精算，據此確定參保人員統籌賬戶基金的地區分布比例，統籌基金按一定比例轉入接收地的醫保統籌。

④建立繳費年限折算制度

醫療保險關系轉移接續的關鍵是繳費年限的接續，對繳費年限進行一定比例的折算是實現農民工醫療保險轉移接續的有效方式，尤其在農民工轉為市民，需要參加城鎮職工醫療保險情況下。少數城市做了探索，產生了按比例折算和視同繳費年限但須補繳費用這兩種解決辦法，但規定的比例太低，給農民工造成了較大的參保壓力，因此有必要建立公平的繳費年限折算制度，制定適宜的折算比例。

我國目前有城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、農民工醫療保險和新農合四層醫療保險體系，我們可以引入統籌繳費替代率，通過折算繳費年限來實現不同人群不同醫療保險制度的轉移接續。統籌替代率是醫療保險費中統籌繳費占所在統籌范圍內平均收入，通過對城鄉不同人群的收入和繳費計入統籌基金關系的分析，按照不同制度間統籌繳費替代率的比例來具體確定繳費年限的折算比例，讓不同險種的繳費年限能夠科學疊加，使保險關系真正實現轉移。Ra代表新農合統籌繳費替代率，Rb代表農民工醫療保險統籌繳費替代率，Rc代表居民醫保統籌繳費替代率，Rd代表職工醫保統籌繳費替代率，不同險種統籌繳費替代率的比值N就是繳費年限折合率。比如:農民工醫療向新農合轉移:則N=Rb/Ra，即農民工醫療保險1年的繳費相當于新農合Rb/Ra年的繳費年限。同理，農民工醫療保險向城鎮居民醫療保險，向城鎮職工醫療保險轉移的繳費年限折合率分別為Rb/Rc、Rb/Rd，即農民工醫療保險1年的繳費相當于城鎮居民醫療保險的Rb/Rc年的繳費年限，相當于城鎮職工醫療保險Rb/Rd年的繳費年限。

除了以上措施外，考慮到農民工的高流動性，可建立相應的賬戶保留與激活制度，對因失業、短期回鄉或工作變換出現保費中斷未繳的農民工，可保留其醫保關系。經補繳后，將保費辦理轉移或接續，這樣可以進一步保證農民工醫療保險的連續性和穩定性，更好地保障農民工的醫療保險權益。

1 米紅.從覆蓋到銜接:論中國和諧社會保障體系的“三步走”戰略［C］.第二屆中國社會保障論文壇集.北京:中國勞動社會保障出版社，2007.

2 祝天偉.淺談不同醫療保險制度的銜接政策［C］.第三屆中國社會保障論文集.北京:中國勞動社會保障出版社，2008.

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