醫(yī)院船外科治療的一些思考

陳森林

醫(yī)院船外科治療的一些思考

陳森林

醫(yī)院船;損傷控制手術;快速康復外科

當今外科治療的最佳模式——精確治療成為追求目標。精確治療則必須符合科學救治且創(chuàng)傷最小。醫(yī)院船作為醫(yī)療活動的一種新型載體,是海上醫(yī)療保障的主平臺,在現(xiàn)代海戰(zhàn)與突發(fā)災害救治中的作用正日益受到重視。醫(yī)院船擔負著平戰(zhàn)結合救治任務,包括戰(zhàn)時救治、非戰(zhàn)爭軍事行動的救治以及平時的醫(yī)療服務。如何更好地發(fā)揮外科治療在醫(yī)院船的作用值得思考與探索。

在戰(zhàn)時,由于各種創(chuàng)傷批量傷員的形成,因此必須樹立以手術為中心的批量傷員救治理念,但在外科治療環(huán)節(jié),科學救治必須遵循損傷控制 (damage control surgery,DCS)的外科理論。

DCS一詞最早源于美國海軍,是近年來創(chuàng)傷外科領域中涌現(xiàn)出來的一個極有實用價值的外科原則[1]。例如,早期肝損傷的處理用紗布填塞止血,這就是損傷控制的雛形。在嚴重多發(fā)傷、復合傷救治時開始主動實施分期手術,即早期的簡單控制手術,隨后的 ICU復蘇和有計劃的再次確定性手術[2],DCS的合理應用有效降低了嚴重創(chuàng)傷傷員的死亡率。具體內(nèi)容包括：第一階段的立即手術,用最簡單的方法控制出血和污染;第二階段的重癥監(jiān)護室復蘇,包括糾正低溫,凝血障礙和酸中毒及呼吸支持;第三階段的當傷員條件允許時實施確定性手術。在處理復雜、嚴重傷情時,DCS這一概念有其特殊的重要性,其目的在于控制出血,減輕污染。出血和污染是創(chuàng)傷造成嚴重后果的始動因素,避免加重損害,迅速控制嚴重傷員的傷情,利于抗休克復蘇,避免過多操作和延長手術時間,以免增加損傷,加重休克,從而減輕第二次損傷。嚴重損傷后可出現(xiàn)嚴重生理功能紊亂和機體代謝功能失調(diào),有凝血障礙、低溫、高分解代謝以及酸血癥等內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡,不利于組織愈合。損傷 (鈍傷、火器傷)部位的組織在傷后短期內(nèi)損害病變在繼續(xù)發(fā)展中,影響修復和愈合。正確認識嚴重損傷后機體的病理生理改變是理解損傷控制性手術的基礎,傷員整體情況穩(wěn)定后將有利于確定性手術的實施,可能降低死亡率與并發(fā)癥的發(fā)生率,便于及早后送,改變了以往在早期進行復雜、完整手術的策略。損傷控制性手術理念在創(chuàng)傷處理中得到廣泛的應用并取得滿意效果,目前更多地應用于日常較嚴重的創(chuàng)傷救治中。所以,可以說 DCS理論的形成與臨床應用是創(chuàng)傷外科發(fā)展過程中的一個飛躍。因此,建立模擬傷員模型,主動地將外科治療DCS理論貫穿到醫(yī)院船救治訓練中值得重視與進一步研究。

[1] 王一鏜.嚴重創(chuàng)傷救治的策略——損傷控制性手術[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,21(1)：32-35.

[2] 孫備,李德輝,姜洪池.實施損傷控制性手術的理論基礎[J].中國實用外科雜志,2007,27(1)：33-35.

[3] 尹大龍,劉連新,張樹庚,等.快速康復外科的臨床應用及其前景[J].中華外科雜志,2008,46(5)：323-325.

[4] 姜洪池,孫備,王剛.快速康復外科的新理念值得重視[J].中華外科雜志,2007,45(9)：577-579.

R821.89

B

1009-0754(2011)04-0222-02

200081 上海,解放軍第四一一醫(yī)院

在平時的醫(yī)院船執(zhí)行醫(yī)療服務中應推崇快速康復外科 (fast-track surgery,FTS)理念。快速康復外科是指為了加快擇期手術患者術后恢復、減少術后并發(fā)癥的發(fā)生、降低患者病死率及縮短住院時間而采取的一系列圍手術期多學科技術綜合運用措施,其核心是減少患者的創(chuàng)傷和應激損害,主要包括快速通道麻醉 (fast-track anesthesia,FTA)、微創(chuàng)技術、最佳鎮(zhèn)痛技術及強有力的術后護理 (如術后早期進食、運動、心理護理),優(yōu)化的麻醉方法和微創(chuàng)的手術方式都能極大地減輕對患者的打擊和其應激反應,改善預后。降低應激反應的最佳方法是微創(chuàng)外科技術,它體現(xiàn)了以最小的創(chuàng)傷、精準的操作及防護對機體正常解剖生理狀態(tài)干擾損傷最小的理念。近年來,隨著微創(chuàng)外科技術的迅速發(fā)展,微創(chuàng)理念越來越深入人心。無論外科哪個領域,發(fā)展到何時,實施何種手術,微創(chuàng)觀念都應予以重視和貫徹。腹腔鏡技術只是微創(chuàng)外科技術的代表,而綜合無血手術野技術、注重切口入路與整體損傷比、Addision鑷的應用、選擇最佳手術方式等微創(chuàng)理念的認真實踐也對縮短術后住院時間,加快康復起到至關重要的作用[3]。以腔鏡為手段的外科治療在迅速地發(fā)展,幾乎在外科各專業(yè)領域都可見其身影。腹腔鏡下的普外、肝膽、婦科手術,泌尿外科腔鏡下的腔道手術,血管外科的腔內(nèi)隔絕手術,骨關節(jié)鏡、椎間盤鏡、胸腔鏡等應用以及傳統(tǒng)內(nèi)鏡下拓展的治療措施 (消化道息肉、腺瘤、早期癌的切除、EMR、ENBD等),還有顱腦外科立體定向下引流、區(qū)域毀損,超聲、CT引導下的微創(chuàng)治療等等均屬于 FTS范疇,而且這一范疇的內(nèi)涵還在不斷地擴展,只要患者圍手術期處理的遠、近期療效不低于或優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法,任何促進患者快速康復的措施都應歸屬于 FTS的范疇之內(nèi)[4],這種外科治療手段具有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復快的特點,且治療精準,代表著當今外科治療發(fā)展的一個重要方向。在 FTS的臨床實踐過程中,始終遵循“3無”(無菌、無痛、無創(chuàng))原則,始終貫徹微創(chuàng)觀念和使用微創(chuàng)技術,讓患者具有最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、最輕的炎癥反應、最理想的手術效果、最小的創(chuàng)痛和最短的住院時間,更好地促進患者早日康復[4]。將患者的創(chuàng)傷最小化,效益最大化是我們不懈的追求,在對傳統(tǒng)的模式進行變革的情況下,FTS的提出更具有現(xiàn)實意義。隨著 FTS的內(nèi)容不斷完善,其原則和方法已經(jīng)且會進一步應用于外科治療的各個領域,FTS的發(fā)展也是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的必然,尤其符合醫(yī)院船執(zhí)行醫(yī)療服務的自身特點和要求。因此,在平時的醫(yī)院船執(zhí)行醫(yī)療服務中應努力嘗試FTS的治療手段,且不斷總結完善。

2011-02-28)

(本文編輯：彭潤松)