外傷性脾破裂 88例治療體會

張國軍

河南平頂山市第一人民醫院普外科 平頂山 467000

外傷性脾破裂是外科常見病,因病情發展快,患者常呈休克狀態,脾外傷的發生率占腹部閉合傷的第 1位,約占腹部開放性損傷的 10%,其發病率、病死率都比較高。傳統上對脾外傷的治療方法是重視保留脾臟及其功能[1],外傷性脾破裂早期診斷和及時治療是降低病死率的關鍵[2],本院2004-02～2010-02共收治外傷性脾破裂 88例,針對損傷情況分別使用保守與手術治療,均收到良好效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男 60例,女 28例;年齡 12～75歲,平均 37歲。閉合性損傷 56例(占 63.6%),開放性損傷 32例(占 36.4%);致傷原因:車禍傷 50例,摔傷 11例,打擊傷 15例,刀刺傷 12例;脾破裂分級:按 CAL分類:Ⅰ級 20例,Ⅱ級11例,Ⅲ級 28例,Ⅳ級 29例;合并多發傷 18例,肝破裂 6例,血氣胸 7例,顱腦傷 5例,肋骨、四肢、骨盆骨折 9例;就地出現不同程度的休克 58例,首次診斷性腹腔即可抽出腹內不凝血液 25例,陽性率約為 80.6%;52例在傷后 8 h內就診,最快傷后 0.5h就診,20例傷后 24h就診,16例傷后 8～24 h就診。

1.2 臨床表現 全組病例均突然出現左上腹疼痛,伴內出血征象,其中 46例呈失血性休克狀態,伴左肩牽涉痛。體檢:左上腹有不同程度的腹壁緊張、壓痛、反跳痛,貧血貌。88例腹腔穿刺抽出不凝血液,所有患者行 B超、CT檢查均提示脾破裂。

1.3 手術方法 手術治療:本組手術治療 83例(94.3%),手術方式:脾修補術 18例,全脾切除 46例,脾切除加自體脾組織移植術 19例;保守治療 5例其中 1例保守治療,觀察過程中病情加重,中轉手術治療。其中 18例病人傷情嚴重,邊抗休克邊手術搶救。進腹后迅速回收腹腔自體血[3]。

2 結果

86例病人全部治愈,死亡 2例主要是重度顱腦損傷病人,有 10例術后再出血,行二次手術治愈,7例病人術后胰漏亦治愈。

3 討論

脾臟為實質性器官,位置比較固定,血管豐富,組織結構脆弱,受到暴力打擊易導致破裂,脾臟有免疫、內分泌和濾血等功能,并發現TUFISIN、備解素、調理素和補體等因子在脾臟發揮功能時的作用[4],脾臟因其獨特的解剖位置和組織學特性,成為臨床上最易受到損傷的腹部臟器之一。脾損傷具有創傷重,病情變化迅速,失血多,易危及生命的特點,脾破裂占閉合性腹部損傷的 20%～45%[5],開放性腹部損傷的10%。及時、準確的診斷外傷性脾破裂,對治療和預后有決定性作用,CT、超聲診斷準確率均在 90%以上。

研究表明,脾臟是人體內最大淋巴器官,內含大量的淋巴細胞和巨噬細胞,是一個重要的免疫器官[6],脾切除會使機體免疫功能受到一定程度的影響,脾切除后過濾作用消失,導致血液肺炎雙球菌清除率下降,免疫球蛋白 IgG、lgM水平降低,T淋巴細胞及巨噬細胞吞噬功能下降易發生嚴重感染。認識到脾臟是人體主要免疫器官,全脾切除術后有發生暴發感染的危險,因而產生了自體脾片移植術,用自體脾碎塊移植于皮下、后腹膜、大網膜內移的脾片成活,能保留脾臟的一些免疫功能,筆者認為全脾切除術后在條件許可情況下,盡量做白體脾片移植術,對于小兒更應創造條件做此手術,以保證術后傷者有較好的免疫功能。

脾破裂為常見的腹部損傷,本著“搶救生命第一,保留脾臟第二”的原則,手術的首要目的是止血,其次才是保脾,在選擇保脾手術時首先要考慮患者病情嚴重程度及耐受力,如在患者年紀輕,一般情況尚好、出血量少、無生命體征改變有充足血源等情況下可考慮行保脾手術,對那些有威脅生命的多發性脾損傷,尤其脾門區損傷或伴有腹內多臟器傷及估計修補后止血不可靠的病例,均視為保脾禁忌證,應果斷地切除脾臟。血流動力學穩定的可采用非手術治療,治療措施包括:絕對臥床休息 2～3周,預防感染,積極輸血、補液,保持血流動力學穩定,應用止血藥物等;手術治療中,Ⅱ級脾裂傷未傷及葉、段動脈采用單純縫合修補,止血不滿意時加用網狀捆扎術,Ⅲ級脾損傷較嚴重均有較大葉、段動脈損傷,首先確定需切除的脾葉、段端平面,解剖結扎與損傷部位相應的脾葉、段動脈,用電刀切開切除范圍脾包膜,用指捏法斷脾,某些手術病例中發現脾破裂口已有血塊堵塞無活動性出血,是可以保守療法的,但主要怕有合并傷,傷后脾囊腫,延遲性脾出血以及腹腔內出血導致的其他后果,成人脾切除后發生兇險性感染(OPSI)在 1%左右,而兒童脾切除術后 OPSI的發生率達 5%左右[7]。

總之,外傷性脾破裂因病情發展快,病死率高,尤其是合并其他臟器損傷者。應早期診斷,及時手術,重視圍術期的處理,掌握好手術時期,耐心、細致、準確、規范的手術操作是治療外傷性脾破裂的唯一有效的方法。

[1]朱一平,袁世鴻,王威.外傷性脾破裂 64例診治體會[J].陜西醫學雜志,2006,35(7):888.

[2]王德俊,袁小芳.外傷性脾破裂 63例診治分析[J].中國醫學創新,2009,6(1):28.

[3]倪宏,彭家云,項系青.腹腔自體血回輸 160例分析[J].第四軍醫大學報,2006,27(13):1 241.

[4]張啟瑜.腹部外科學[M].北京:人民衛生出版社,2006:755.

[5]中華醫學會外科學分會脾功能與脾臟外科學組.脾損傷脾保留手術操作建議指南[J].中國實用外科雜志,2007,27(6):421-423.

[6]高君,張延峰,丁雪梅,等,外傷性脾破裂現代救治及相關問題[J].中國 I臨床醫生,2008,36(11):5 839.

[7]林群,甘文.72例外傷性脾破裂的臨床分析[J].齊齊哈爾醫學院學報,2006,27(3):291-292.