十二指腸破裂術后腸瘺預防措施

袁朝輝

河南鞏義市中醫院普外科 鞏義 451200

十二指腸損傷是腹部創傷外科中較復雜的損傷,術后并發癥多、病死率高,處理較為棘手。腸瘺是術后最嚴重的并發癥,是導致患者死亡的主要原因。2003-07～2010-01,我們采用十二指腸充分減壓,選擇合理的術式及圍手術期處理,有效預防術后腸瘺的發生,效果滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 56例,男 41例,女 15例;年齡 21～65歲,平均 39歲。十二指腸上部破裂 4例,降部破裂 31例,水平部破裂 18例,升部破裂 3例,其中十二指腸完全橫斷傷 3例。損傷程度采用美國外科創傷協會(American Association for the Surgery of Trauma,AAST)[1]分級系統進行分級:Ⅰ級 4例,Ⅱ ～Ⅲ級 49例,Ⅳ ～Ⅴ級 3例,其中 44例為單純性十二指腸破裂,12例合并有肝、脾破裂,胰腺損傷、下腔靜脈破裂等其他臟器損傷。

1.2 手術方法 4例AAST分級Ⅰ級行單純十二指腸修補,胃腸減壓管經幽門放至十二指腸內減壓。49例 AAST分級Ⅱ -Ⅲ級中 33例十二指腸損傷小于周經 75%,行十二指腸修補、胃管經鼻穿過幽門放置于十二指腸損傷處下方 2～5 cm處,經空腸放置十二指腸減壓管至十二指腸損傷處上方 2～3 cm處,外周放置引流管,放置空腸造瘺管;8例十二指腸損傷周經＞75%或橫斷,5例行十二指腸遠端閉合,近端與空腸端側吻合,胃管經鼻穿過幽門放置于十二指腸空腸吻合處,經空腸放置十二指腸減壓管至十二指腸內,2例十二指腸上部破裂行 Billroth-Ⅱ式胃空腸吻合術,術后未出現腸瘺。1例AAST分級Ⅲ級行單純十二指腸修補,損傷處周圍放置引流管,常規留置胃管持續胃腸減壓,未放置十二指腸減壓管及空腸造瘺管。3例AAST分級Ⅳ～Ⅴ級行胰十二指腸切除術。本組 56例所有病人術后均予抗菌、抗酸藥物應用及靜脈營養支持治療,3 d后放置空腸造瘺管者予腸內營養,同時應用生長抑素 0.3～0.6mg/d持續靜脈泵入 4～7 d。放置十二指腸減壓管組未出現腸瘺及死亡病例。

2 結果

4例AAST分級Ⅰ級術后未出現腸瘺,痊愈出院。49例AAST分級Ⅱ ～Ⅲ級中 1例 AAST分級Ⅲ級行單純十二指腸修補,損傷處周圍放置引流管,常規留置胃管持續胃腸減壓,未放置十二指腸減壓管及空腸造瘺管。術后出現十二指腸瘺、ARDS、MODS等并發癥,手術后 21 d死亡;余 48例術后均未出現腸瘺并痊愈出院。3例AAST分級Ⅳ～Ⅴ級行胰十二指腸切除術,1例痊愈,1例死亡,1例術后出現胰瘺,3個月后痊愈出院

3 討論

十二指腸損傷占整個腹部創傷的 3.7%～5%[2]。由于十二指腸特殊的解剖結構及生理特點,病死率和并發癥發生率都相當高,平時傷的病死率為 20%～30%,其中十二指腸瘺的發生率平均為 6.6%,是導致患者死亡的主要原因[3]。早診斷、早手術,合理的術式選擇及圍手術期處理是減少病死率和并發癥的關鍵,十二指腸充分減壓可有效預防術后腸瘺的發生。

3.1 診斷 十二指腸損傷是嚴重的腹內傷,臨床少見,容易誤診。十二指腸位于腹膜后,損傷后消化液未能直接進入腹腔,早期腹膜炎的癥狀和體征可能并不明顯。因此其臨床癥狀、體征及檢查結果多無特異性,診斷較困難,常被其他臟器損傷的表現所掩蓋。術前診斷應注意:(1)早期腹痛輕,表現為上腹部疼痛漸加重出現腹膜炎體征,B超檢查有或無腹腔積液。(2)X線檢查腹膜后有積氣右腰大肌輪廓模糊,口服造影劑(如泛影葡胺)從十二指腸段溢出腸外。(3)腹腔穿刺抽出淡黃色膽汁樣液體。有上述情況者應盡早手術探查,術中見十二指腸附近有血腫、腹膜后積氣、腹膜后有膽汁樣液體要考慮有十二指腸損傷,必須探查十二指腸。

3.2 術式選擇 合理的術式選擇是預防術后腸瘺的關鍵,十二指腸損傷的手術方式包括單純十二指腸縫合修補術、帶蒂腸片十二指腸修補術、胰十二指腸切除術、Billroth-Ⅱ式胃空腸吻合術、十二指腸和空腸造口術等。我們依據十二指腸破裂口的大小、部位、合并傷、受傷至手術時間及全身情況選擇不同的手術方式:對十二指腸上部破裂可以行 Billroth-Ⅱ式胃空腸吻合術,對Ⅱ～Ⅲ級的十二指腸損傷,行單純十二指腸修補、胃管經鼻穿過幽門放置于十二指腸損傷處下方2～5 cm處,經空腸放置十二指腸減壓管至十二指腸損傷處上方 2～3 cm處,十二指腸損傷處外周放置引流管,同時放置空腸造瘺管進行腸內營養支持治療。對十二指缺損較大或橫斷傷吻合后張力大者可以行十二指腸遠端閉合,近端與空腸端側吻合,胃管經鼻穿過幽門放置于十二指腸空腸吻合處,經空腸放置十二指腸減壓管至十二指腸內減壓,放置空腸造瘺管進行腸內營養支持治療。胃管及十二指腸減壓管有效地降低十二指腸腔內的壓力是預防術后腸瘺的關鍵措施之一。空腸造瘺管可進行腸內營養支持治療降低醫療費用。對Ⅳ～Ⅴ級的十二指腸損傷常需行胰十二指腸切除術。Rickard等[4]提出胰十二指腸損傷的外科處理應盡量采用控制損傷的簡化手術方案,病死率可降低到 9.9%。因此我們主張盡量采用損傷小的十二指腸縫合修補及減壓引流簡化手術方案。

3.3 術后處理 十二指腸破裂術后常見的并發癥主要是十二指腸瘺、腹腔膿腫、休克、急性呼吸衰竭、急性腎功能衰竭、消化道出血、膿毒血癥等,十二指腸瘺是術后最嚴重的并發癥之一,是導致患者死亡的主要原因。術后予禁食水、胃管及十二指腸減壓管通暢引流,應用抗酸藥物及生長抑素減少消化液的產生,有效地降低了十二指腸腔內的壓力,同時抗生素應用及靜脈、腸內營養支持治療,維持水電解質及氮平衡有助于減少術后腸瘺的發生。

綜上所述,對于十二指腸損傷依據臨床癥狀、體征及檢查結果結合病史、損傷機制、十二指腸損傷臨床特點迅速做出診斷、早期手術、采用合理術式及充分的十二指腸減壓和圍手術期處理能有效預防術后腸瘺的發生。

[1]Moore EE,Cogbill TH,Malangoni MA,et al.Organ injury scaling,Ⅱ:Pancreas,duodenum,small bowel,colon,and rectum[J].JTrauma,1990,30(11):1 427-1 429.

[2]吳在德,吳肇漢.外科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:408.

[3]秦仁義,高軍.胰十二指腸損傷并發癥的防治[J].臨床外科雜志,2006,14(12):768.

[4]Richard MJ,Brohi K,Bautz PC.Pancreatic and duodenal in juries:Keep it simp le[J].ANZ Jsurg,2005,75(7):581-586.