75例壓瘡發生原因分析及對策

韓斌如 王欣然 張 艷 趙曉維

壓瘡是指任何組織因長期受壓,發生持續缺血、缺氧、營養不良而致組織發生的潰爛壞死[1]。壓瘡在住院患者中的發病率為 1%～11%[2]。衛生部在等級醫院評審和質量年檢查中已將壓瘡作為衡量護理任務的標準之一,將發生壓瘡視為未提供一個符合標準的護理行為的證據。因此,加強壓瘡管理是現代護理管理者的重要內容。本文回顧性分析了我院75例壓瘡形成的原因,探討防范措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析 2008年 1～12月在實施無責上報的前提下,發生于我院的壓瘡 75例,其中男 32例,女 43例。年齡 35～95歲,平均(73.1±4.68)歲。

1.2 方法

每例壓瘡發生后,由壓瘡發生病區的護士或護士長在 24 h內填寫《不良事件報告單》,用文字描述整個事件的詳細過程上交護理部,護理部組織相關人員調查,采集相關的主客觀資料。

2 結 果

在 75例壓瘡患者中,受摩擦力和剪切力影響的患者 52例;受潮濕影響的患者 75例;感覺障礙的患者 49例;活動受限的患者 73例;麻醉術后使用止痛泵的患者 58例;營養不良的患者 67例。

在 75例壓瘡中有 55%的患者夜間發生壓瘡。33%的患者出現壓瘡后才被上報。28%的患者未被使用評估工具評估皮膚。65%的患者護士使用評估工具不恰當。

3 討 論

3.1 患者的因素

我院發生的 75例壓瘡主要是與患者自身疾病相關。部分患者由于疾病原因活動受限,使局部組織長時間承受壓力,同時,工作人員在給患者操作的過程中,對患者皮膚保護意識不強,增加摩擦力和剪切力,發生壓瘡。部分患者皮膚持續潮濕,致浸濕的皮膚張力降低而失去正常的生理功能。部分患者出現感覺障礙,或術后使用止痛泵,使感覺缺失造成機體對傷害性刺激無反應或者反應不敏感,另外膠原蛋白的合成減少使皮膚變得不耐摩擦而易破損。營養不良也是發生壓瘡的原因之一,同時也是影響其愈合的因素。

3.2 護士的因素

在 75例壓瘡中有 55%的患者夜間發生壓瘡,這說明夜間護理人員相對較少,工作比較繁忙,對壓瘡的防范意識有所松懈,同時工作環境光線漸暗不利于觀察。28%的患者未被使用評估工具評估皮膚,65%的患者護士使用評估工具不恰當,說明還有一些護士在工作中仍習慣依靠直覺或經驗來判斷壓瘡發生的危險,未用科學的方法評估,即使應用評估工具對患者進行壓瘡危險因素評估,也不能正確應用,使得一些患者沒有被及早識別出來,未能有效篩選出高危人群,使預防手段無法實施。由此我們認為護士及時正確地對患者進行壓瘡危險因素評估,發現高危人群并給予及時干預是預防壓瘡的重要環節。

3.3 管理的因素

3.3.1 壓瘡的管理體制不健全使壓瘡預防滯后 護理管理制度多是發生壓瘡后向上級報告,這種僅在事后控制的管理模式,使護理管理者信息滯后,而壓瘡一旦發生就不可挽回[3]。還有一些管理者認為發生壓瘡就應算護理差錯,這對護士造成一種無形的壓力,使得已竭盡所能工作的護士的積極性受到打擊,所以她們采取的對策就是護士長未發現就不上報,采取得過且過的態度。有數據顯示,75%的護士在患者皮膚有壓紅時,先選擇自己處理,在處理無好轉或在患者發生壓瘡后才進行匯報[4]。本研究的結果也提示,33%的患者出現壓瘡后才被上報,這說明在實際壓瘡管理工作中還存在一些問題,護士不是在第一時間發現壓瘡的危險而及早處理,而是等壓瘡都已成為事實才給予干預,使得一些患者錯過了預防壓瘡的最佳時機而出現壓瘡。

3.3.2 專業護理人員參與不足 目前,國內已有造口治療師,但數目較少,僅分布在大中城市的三級甲等醫院。專業臨床護士也是在各自崗位上發揮作用,缺乏整體調控的意識及明確的研究方向,沒有專業的崗位,也就沒有專門的時間來發揮她們在壓瘡管理中的指導作用。另外護士的人員配比不足,使一些護士只完成硬性治療,而對有壓瘡危險的患者重視不夠[5]。同時沒有專業護理人員做指導,缺乏早預防的觀念,這也是發生壓瘡的原因。

3.3.3 多數科室無統一的壓瘡高危患者評估標準 護士對壓瘡的知識主要來自于教科書,她們只學過壓瘡分期,對壓瘡相關知識了解陳舊,且自學能力不足,無法隨時更新壓瘡照護觀念,缺乏壓瘡知識和相關護理技能,繼續教育學習也非常局限,以至于對壓瘡的相關知識掌握處于匱乏狀態[6]。另外絕大部分科室無統一的壓瘡高危患者評估標準,護士沒有能力有效地篩選出高危患者進行預防,多數是等壓瘡出現以后才引起護理人員高度重視,再進行干預處理,沒有把風險前移,所以說對高危患者評估標準不了解或了解其內容但執行力不足也是發生壓瘡的原因。

4 對 策

4.1 健全壓瘡管理體制

“管理之父”戴明認為,85%的質量問題出現在系統管理上,僅 15%的問題出現在個人方面[7]。系統的建立和實施靠個人的努力是不可能達到的,必須建立一支隊伍作為先行者系統管理與實施,于是我們建立壓瘡管理體系,由護理部牽頭,其他科室參與,共同管理,建立一整套預警管理體系,對一些高危人群提前評估干預。科室內組成由護士長、專業護士、當班護士三級壓瘡監控小組,將質量持續改進與業務流程有機結合,制定了皮膚壓瘡管理流程:(1)對新入院患者由當班護士進行壓瘡危險評估,進行難免壓瘡申報。難免壓瘡是指雖經精心護理,但因患者的一些自身條件(如嚴重水腫、惡病質、有醫囑制動或禁翻身等)還是難免要發生的壓瘡[8]。我院規定難免壓瘡申報條件為:以強迫體位(如重要臟器功能衰竭、生命體征不穩定等因病情需要嚴格限制翻身)為基本條件,凡具備基本條件和 5項危險因素(高齡≥70歲,白蛋白＜3 g/L,極度消瘦,高度水腫,大小便失禁)中的一項或幾項即可申報難免壓瘡,落實壓瘡預防護理措施,同時填寫壓瘡報告表交護士長審閱并上報護理部。系統管理成員對于高危患者組織討論,并制定干預措施。(2)對于手術患者,手術前 1 d責任護士對高危患者進行評估,根據情況給予相應的護理手段,比如:對骨突處,給予增強型透明貼保護[9]。術后每天觀察記錄皮膚情況及護理措施落實情況,密切觀察危重患者的全身情況及局部皮膚變化過程,及時做好監控等。(3)護士長督促、指導護士進行壓瘡危險因素評估及申報,定期檢查護理措施落實情況。(4)壓瘡專業人員指導臨床護理工作,用完善的質量監控系統來管理各級護理人員,不斷更新系統進行評估設計,通過以上形式預防壓瘡的發生。

4.2 合理彈性排班,使專業壓瘡護理人員發揮指導作用

壓瘡質量監控系統的運行及發展有賴于培養專科化的醫療、護理人才[10]來推動壓瘡科學管理工作順利運行,用完善的臨床指引來指導臨床工作、規范壓瘡護理工作。對于有高危因素的患者及時請專業壓瘡護理人員會診,共同討論并制定相應護理對策,同時指導當班護士預防壓瘡。

對于人力不足問題,護士長可實行彈性排班,依據各科實際工作量合理調配護理人員。在護士人力不足的情況下,增加助理護士,給這些助理護士講解相關壓瘡防控知識,協助護士工作,從而減輕護士超負荷的工作壓力。在排班時注意新老搭配、能力強弱搭配,隨機增減護士班次,上午工作高峰期增加護士班次,中午和夜班實行雙值班,以保證護理人力資源的合理利用。專業壓瘡護理人員可以給予適當班次發揮她們的指導作用。

4.3 建立統一的壓瘡高危患者評估標準,科學預防處理壓瘡

應用國際通用量表如Braden評估表、Norton評估表對壓瘡高危患者進行評估,評估過程避免一次性,需有規律地進行多次評估[11]。根據評估結果,按級別給予相應的護理對策。我們將每一個患者入院時增加一項評估皮膚,通過評估篩選出壓瘡高危人群,科室填寫評分表,上報護理部同時進行監測。專業壓瘡護理人員對各病區識別出的壓瘡高危人群進行分級、系統預防干預指導,以此方式科學預防處理壓瘡。

今后,護理管理者要對壓瘡的發生進行系統分析,重視護理工作的持續改進和監控,建立統一的壓瘡高危患者評估標準進行干預預防,積極發揮專科護士的作用,完善和建立預警系統,使壓瘡的發生率從源頭控制。

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