高分級動脈瘤性蛛網膜下腔出血的監護

鮑月紅 丹金秀 王 軍

顱內動脈瘤破裂是自發性蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)的最主要原因[1]。根據病情的輕重,將動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)分為不同的級別[2],其中高分級或分級不良的aSAH是指 Hunt-Hess分級為Ⅳ、V級,是 aSAH患者死亡和致殘的最主要原因[3]。我院 2010年 1月 ～ 2011年 1月對 26例高分級 aSAH患者進行早期診斷,嚴密監測顱內壓和腦血管痙攣情況,在做好基礎護理的同時,重點做好腦室引流、亞低溫治療及呼吸道的管理,提高了此類患者的治療效果,降低了病死率。現報道如下。

1 臨床資料

26例病例中,男 15例,女 11例。年齡 22～67歲。 其中Hunt-Hess分級Ⅳ級 16例,V級 8例,蛛網膜下腔出血 2例。頭顱 CTFisher分級 3級 9例,4級 14例,5級 3例。大腦中動脈動脈瘤 18例,前交通動脈動脈瘤 8例。治療方法:行顱內動脈瘤夾閉術及血腫清除去骨瓣減壓術 9例,行動脈瘤夾閉術及腦室外引流術 15例,未行手術治療 2例。26例患者均給予降顱壓、擴容、預防血管痙攣、抗炎等治療。22例好轉,4例死亡,其中 2例為未行手術治療者,2例為合并肺部感染。

2 監 護

2.1 嚴密觀察生命體征

持續心電監護,嚴密觀察神志、瞳孔、生命體征及肢體活動情況,注意新出現的神經系統癥狀,如發現呼吸不規則、瞳孔不等大、顱內壓增高,及時通知醫師,觀察有無再出血、腦水腫等并發癥,準確執行脫水治療,記錄 24 h出入量,監測水、電解質平衡情況。

2.2 顱內壓(ICP)監護

2.2.1 ICP監測方法 主要有腦室內監測、蛛網膜下腔監測、硬膜下或硬膜外監測、神經內鏡監測、腦實質內監測等。腦室內監測是 ICP監測的金標準[4]。可同時行腦脊液引流,減少蛛網膜下腔積血,減輕腦血管痙攣及腦水腫[5]。本組患者 15例行腦室引流。

2.2.2 ICP監測護理

2.2.2.1 ICP評定標準 (1)正常。5～15mmHg。(2)輕度增高。 15～20mmHg。(3)中度增高。20～40mm Hg。(4)重度增高。 ＞40mmHg。

2.2.2.2 校零 為了獲得準確的監護數據,每隔 1～2 h檢查 1次監測系統的功能狀態,每次監測前均要校準“0”。監護的零點參照點一般位于外耳道水平的位置,監護時患者保持平臥位或取頭高 30°。

2.2.2.3 避免影響ICP 監測數據準確性的因素:保持呼吸道通暢,避免阻力增加;患者躁動時,遵醫囑酌情給予鎮靜藥;部分護理措施,如翻身、吸痰等可致 ICP增高,應避免在叩背、翻身、吸痰后立即測ICP,高熱患者及時給予降溫。本組死亡患者 4例,ICP持續在 50～70mmHg。

2.3 腦室引流管的護理

保持引流管通暢,勿扭曲、受壓,引流系統保持無菌密閉,防止顱內感染的發生。密切觀察引流物顏色、性質、量,根據ICP的情況,調整引流裝置的高度及引流速度。病情好轉試夾閉后,注意觀察患者有無顱內壓增高癥狀,發現異常通知醫師,及時開放引流管。本組患者腦室引流放置時間為 4～7 d,無感染發生。

2.4 減壓窗護理

密切觀察減壓窗張力,減壓窗張力高時及時通知醫師,給予處理。對于減壓窗處重度腦膨出者,避免使用患側位。減壓窗處勿置于較硬的物體上,可采用一次性氣枕。同時注意枕瘡、習慣性健側偏頭、顱骨缺損綜合征等并發癥的出現。

2.5 腦血管痙攣的監護

2.5.1 經顱多普勒(TCD)監護

2.5.1.1 TCD監測方法 患者平、側臥位,分別經雙側顳窗和頸部探測大腦中動脈(MCA)主干、大腦前動脈(ACA)、大腦后動脈(PCA)和頸內動脈(ICA)的收縮期峰值速度、平均血流速度,并計算 VMCA/VICA的比值。腦動脈痙攣診斷按Seiler-Aaslid提出的 MCA血液流速標準,輕度痙攣 120～140 cm/s,中度痙攣 141～200 cm/s,重度痙攣 ＞200 cm/s,并且同側 MCA血流速與 ICA血流速之比值 ＞3。2.5.1.2 TCD床旁監測護理 (1)檢測前患者安靜平臥。在行 TCD檢查前 10～20m in,停止刺激操作,如翻身叩背、吸痰等以免影響檢測結果。(2)擦除患者兩顳側面部的汗液、油漬、污漬等,保證多普勒探頭(涂導電糊)與患者皮膚接觸緊密。(3)注意藥物對TCD檢測數值的影響。研究表明,甘露醇輸注后對 TCD參數及參數變化百分率均有影響[6]。因此,輸甘露醇前測定患者的心率、平均動脈壓、血糖、血漿滲透壓、紅細胞比容、血 pH值、血氧分壓、血二氧化碳分壓和血氧飽和度,輸注中注意監測患者肱動脈收縮壓、舒張壓和平均動脈壓[7]。這些監測可為 TCD檢測后計算數值提供可靠的數據。

2.5.2 血壓的管理 腦血管痙攣致腦血流減少,可引起劇烈的血壓波動,應保持血壓低于正常值 10%～20%;原發性高血壓患者則需將收縮壓保持在低于原血壓水平的 30%～35%,或將收縮壓控制在 150～170mmHg[8]。當血壓低時可致腦灌注不足,加重腦缺血和腦損害,因此嚴密監測血壓的變化,觀察病情,注意有無頭暈、意識障礙加重、肌力減退等缺血表現,及時給予補液、擴容治療,在擴容治療中警惕有無左心衰竭、肺水腫等并發癥。保持 CVP在 8～12 cmH2O,腦灌注壓控制目標為 60～90mmHg。

2.5.3 亞低溫治療的護理 亞低溫治療可以降低腦的糖代謝率及耗氧量[9],減輕腦缺血和再灌注的損傷,并且可以改善腦血管的自動調節功能[10]。及早使用降溫毯,持續微量泵泵入冬眠合劑,盡快使患者體溫降至治療水平,酌情可在頸部、腋窩、腹股溝等處輔以冰袋降溫,維持肛溫在 32～35℃,持續 3～7d。亞低溫治療結束后自然復溫,升溫速度不超過1℃/4 h,在24 h恢復正常體溫。治療期間注意監測生命體征變化,加強皮膚護理。

2.6 呼吸道管理

(1)保持呼吸道通暢,及時清除口、鼻腔及氣道分泌物或血液。(2)保證氧氣的供給。(3)進行動脈血氣監測,指導呼吸管理。(4)加強人工氣道管理,做好氣管插管、氣管切開及呼吸機的護理。口腔護理,1次/6h。對氣管切開的患者給換藥,2次/d。(5)加強氣道濕化。應用 fisher加濕管路進行氣道加濕,翻身、叩背,1次/2 h,振動呼吸排痰儀使用,2次/d。本組患者中有 9例發生肺部感染,7例1周后治愈,2例死亡。

2.7 基礎護理

基礎護理在監護過程中的重要性不能忽視,如保證患者營養供給,保持大小便通暢,保證患者臥位舒適,保持床單干燥平整,皮膚清潔無異味,應用抗血栓壓力帶,預防下肢深靜脈血栓形成等。

3 小 結

本組 26例患者均為高分級動脈瘤性蛛網膜下腔出血,病情危重,只有早期診斷,及時手術,盡早預防血管痙攣,控制顱內壓、腦灌注壓尤為重要。觀察有無缺血癥狀和顱內壓增高癥狀,做好腦室穿刺引流的護理及亞低溫治療護理,防止顱內感染、肺部感染等其他并發癥,做好治療用藥護理和動態評估,為患者提供安全有效的護理,促進患者康復。

[1] BrismanJL,Song JK,Newell DW.Cerebral aneurysms[J].N Engl J Med,2006,355(9):928-939.

[2] Quigley MR,Salary M.Defining survivorship after high-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].SurgNeurol,2008,69(3):261-265.

[3] Weir RU,Marcellus ML,Do HM,et al.Aneurysmal sub-arachnoid hemorrhage in patientswith Huntand Hessgrade4 or 5:treatment using the Guglielmi detachable coil systern[J].AJNR Am JNeuroradiol,2003,24(4):585-590.

[4] The Brain Trauma Foundation.The American Association of Neurological Surgeons.The Joint Section on Neurotraumaand Critical Care.Recommendations for intracranial pressuremonitoring technology[J].JNeurotrauma,2000,17(6-7):497-506.

[5] 王忠誠主編.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,1997:179.

[6] 葉 紅,宿英英.急性腦出血患者甘露醇輸注前后腦血流的變化[J].中國腦血管病雜志,2008,5(11):499-503.

[7] 呂向平,宿英英.急性腦卒中患者甘露醇治療前后的腦血流變化[J].中國腦血管病雜志,2006,3(3):118-119.

[8] 張 群,繆建平.動脈瘤性蛛網膜下隙出血患者繼發重度腦血管痙攣相關因素及護理干預[J].中國實用護理雜志,2007,23(11):25-26.

[9] Ecinska M,Thoresen M,Silver IA.Effectsof hypotherm ia on energy metabolism in Mammalian centralnervoussystem[J].HCereb Blood Flow Metab,2003,23:513.

[10] Karihe H,SatO K,Shimizu H,et al.Intraoperativem ild hypotherm ia ameliorates postoperative cerebralblood flow impairment in patients with aneurisma subarachnoid hemorrhage[J].Neusurgery,2000,47:594.