機械通氣人機對抗病人鎮靜治療的研究進展

朱慧芳,王愛民

機械通氣人機對抗病人鎮靜治療的研究進展

朱慧芳,王愛民

鎮靜治療是機械通氣病人治療的重要組成部分,合理的鎮靜方案能減少人機對抗,有利于提早撤機和病人的康復。作者主要對機械通氣人機對抗病人鎮靜治療的方法及鎮靜的評估標準進行綜述。

機械通氣;人機對抗;鎮靜

機械通氣已經越來越廣泛地應用于麻醉、呼吸衰竭及大手術后的呼吸支持治療[1],是搶救危重病人的重要的呼吸支持手段。病人發生人機對抗是械通氣中最常見的問題之一[2],在機械通氣治療初期及治療過程中均可發生。病人處于生理和心理的雙重應激狀態,躁動不安,缺氧加重,增加了病人的病痛和不舒適感。人機協調性是影響機械通氣效果及并發癥的關鍵因素[3],若不及時處理人機對抗,將發生呼吸機相關損傷,嚴重者可危及生命。鎮靜治療是機械通氣病人必要的治療措施,可減少人機對抗的發生率及對機械通氣病人的危害。

1 人機對抗的原因及危害

機械通氣時病人與呼吸機對抗,使病人的自主呼吸和呼吸機不同步,即人機對抗。機械通氣病人發生人機對抗的原因主要有病人自身、呼吸機和操作者3個方面的因素。初次插管時發生人機對抗的因素主要為病人對呼吸機不耐受、氣管插管過深、疼痛刺激、恐懼心理等。在機械通氣過程中發生人機對抗的因素主要為病情的變化,如發生氣胸、肺部感染、急性左心衰竭、氣道分泌物過多等。人機對抗時病人躁動不安,呼吸和心率加快,血壓升高,血氧飽和度(SpO2)下降。此時病人代謝和耗氧增加,循環和呼吸負擔加重,心肌缺血可誘發急性左心衰竭。氣道壓力增高可造成氣壓傷,可能會發生張力性氣胸、縱隔氣腫、氣體栓塞等,嚴重者可發生休克或窒息,降低危重病人的搶救成功率。

2 鎮靜治療的方法

2.1 藥物療法 理想的鎮靜藥物應該具備以下條件:起效快,鎮靜作用強,鎮靜程度易控制;對呼吸循環功能影響小;與其他藥物無明顯的相互干擾作用;消除方式不依賴于肝、腎或肺功能,具有多種體內代謝途徑;消除半衰期短,不蓄積;價格低廉[4]。目前國內外應用的主要鎮靜藥物是傳統鎮靜藥物,如苯二氮類藥物、異丙酚(別名丙泊酚)、阿片類藥物、氟哌啶醇等。咪唑安定和異丙酚是最常用的藥物,美托咪定、瑞芬太尼、異氟醚等新藥很少應用[5]。但臨床實踐中,藥物療法均有一定的副反應,特別對于小兒、老年危重病人應用鎮靜藥物時應更加慎重。

對在ICU行機械通氣的病人出院2 d后進行個人訪談和問卷調查,發現50.9%的病人至少有1種情感不舒適體驗和2種身體不舒適體驗[9]。年齡和病情嚴重程度與機械通氣不舒適體驗有關,年齡越大,病情越嚴重,對機械通氣的記憶程度就越低[10,11],老年危重病人應用鎮靜藥物時要嚴密監測生命體征,防止鎮靜過度或鎮靜不足。咪達唑侖具有的順行性遺忘作用可以減少病人對機械通氣過程中痛苦的身心體驗的記憶,提高病人的舒適度,短時間應用還可以使病人快速蘇醒。郭宏波等[12]將40例接受機械通氣且躁動不安病人分為老年組和非老年組,輸注咪唑安定,結果組間差異無統計學意義。

2.1.2 異丙酚 異丙酚鎮靜作用強,起效快,鎮靜程度易控制,撤藥后病人蘇醒快,已經越來越廣泛應用于機械通氣人機對抗病人的鎮靜治療。吉珉等[13]對40例使用呼吸機治療的病人應用異丙酚鎮靜,記錄用藥劑量、鎮靜持續時間、達到滿意鎮靜持續時間等指標,得出合理使用異丙酚鎮靜,能有效解決/人機對抗0問題,降低氣道阻力,控制煩躁及焦慮,提高搶救成功率,保證臨床各項醫療操作順利有效進行。也有研究報道,丙泊酚起效快,無藥物蓄積,后遺癥少以及抗嘔吐作用,使ICU機械通氣病人耐受性好,人機協調性好[14]。

2.1.3 其他藥物 阿片類藥物鎮痛作用比較強,臨床常與其他鎮靜藥物聯合應用于機械通氣人機對抗病人。咪達唑侖聯合芬太尼能夠顯著提高機械通氣病人的鎮靜效果,增加人機順應性[15]。美托咪定和瑞芬太尼是新一代鎮靜藥物。美托咪定與咪唑安定達到鎮靜水平的時間無差異性[16],起到較好的鎮靜作用,減少人機對抗,而且使用美托咪定的病人發生譫妄的幾率少,使用呼吸機的時間較短,有利于病人的康復。瑞芬太尼在短期機械通氣病人的應用中極大改善了病人的躁動,鎮靜效果良好,縮短了待機時間[17]。

藥物療法均有一定的副反應[18-20],鎮靜劑量的咪達唑侖可抑制膈肌收縮導致呼吸抑制[21],長期使用會造成藥物蓄積體內,脫機困難,并且藥物對腎臟損害大,腎功能不全或老年病人應用時要慎重。異丙酚對心血管和呼吸有抑制作用,造成心動過緩、血壓迅速下降,長期或大量應用可能導致高甘油三酯血癥,且價格較昂貴。阿片類藥物不宜單獨使用,作用受個體差異影響。美托咪定最常見的副反應為惡心、心動過緩、血壓升高或降低,有時會出現罕見的風疹樣皮疹[22]。

2.2 音樂輔助療法 音樂療法是一種非侵入性干預措施,無副反應,成本較低,舒緩的旋律可以起到催眠放松的效果,輔助治療機械通氣人機對抗病人的躁動、恐懼、緊張等情緒。在機械通氣過程中應用音樂療法,可以降低病人的焦慮水平,穩定生理指標,促進休息與睡眠[23],預防人機對抗的發生。劉海英[24]將48例機械通氣病人隨機分為音樂組和對照組,干預后發現音樂組收縮壓、心率下降較快,緩解了病人的身心應激狀態。Dijkstra等[25]報道,對機械通氣的危重病人實施音樂療法觀察療效,兩組均進行藥物鎮靜,實驗組每天聽古典音樂或輕音樂30m in,對照組休息30m in。干預后分別記錄兩組病人的生理指標的變化和Ramsay分數,結果兩組Ramsay評分差異顯著。

2.3 中醫輔助療法 中醫療法獨特、安全可靠,針刺療法通過經絡感傳調節病人的機能狀態,達到鎮靜安神的效果。李寅等[26]報道,針刺四關穴結合靜脈注射咪唑安定來保持人機同步和鎮靜,結果針刺輔助治療人機對抗組可減少咪唑安定用量(治療24 h后,P<0.05),減輕鎮靜深度(P<0.05),減少并發癥的發生,效果優于單純靜脈注射咪唑安定組。也有研究報道,針刺神庭、印堂穴并留針加電刺激加靜脈注射異丙酚鎮靜,2 h～12 h時,此組異丙酚用量顯著低于其他兩組(單純異丙酚靜脈注射組和針刺神庭、印堂穴加靜脈注射異丙酚組)[27]。

3 鎮靜的評估標準

鎮靜程度的評估影響病人的用藥劑量、撤機時間、入住ICU時間及預后。鎮靜程度過深會增加藥物的副反應,鎮靜程度過淺容易發生人機對抗。每日喚醒可防止鎮靜過深,應納入機械通氣病人的日常護理中[28]。對鎮靜和躁動的評估分為主觀評估和客觀評估[29]。

3.1 鎮靜的主觀評估 主觀評估方法主要有Ramsay鎮靜評分、SAS評分、M AAS評分、GCS評分等。其中Ramsay鎮靜評分最早出現并至今應用最廣泛,分級明確,易于掌握,但因根據病人的反應評分,不適用于使用肌松藥的病人;SAS評分分級更為細致,廣泛適用于內外科ICU病人,尤其適用于機械通氣的病人;MAAS評分由SAS評分演化而來,用來描述病人對刺激的行為反應,對危重病病人也有很好的可靠性和安全性[30];GCS評分是神經系統的經典評分標準,目前較少用。

3.2 鎮靜的客觀評估 客觀評估方法主要有腦電雙頻指數(BIS)、食管下段收縮性、心率變異系數等,目前國內外對腦電雙頻指數監測鎮靜深度的價值研究較多,有報道[31,32]BIS值與Ramsay和SAS評分均有較好的相關性,在機械通氣病人鎮靜深度的評價中有一定的價值,并且能夠節約醫療資源,縮短機械通氣時間,減輕病人的經濟負擔,創造一定的經濟效益和社會效益。而Nasraway等[33]認為,BIS因受很多因素影響,與主觀評分相關度較低。

4 小結

機械通氣病人容易發生人機對抗,對病人的身心均不利。合理應用鎮靜療法和監測手段有利于病人的疾病康復。臨床上應根據病人的年齡、病情以及機械通氣時間的長短合理選擇鎮靜藥物,并依據鎮靜深度的評估標準調整藥物的劑量。音樂和中醫療法安全可靠,可以輔助藥物對病人實施鎮靜。音樂療法的效果受多因素影響,要根據病人具體情況選擇適合的音樂;中醫輔助藥物的療效還需要更多的臨床研究來驗證。

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Research progress on patien-tventilator opposition of patients accepting mechanical ventilation and sedative treatment

Zhu Huifang,Wang Aimin
(Fujian Traditional Chinese Medicine University,Fujian 350108 China)

Sedative treatment is a very important ingredient of treatment of patients accepting mechanical ventilation.Reasonable sedation regimen could reduce patient-ventilator opposition and is helpful for withdrawing the vent-ilator earlier and the rehabilitation of patients.It summarized method of sedative treatment and evaluation standard of sedation of patients with patientventilator opposition during mechanical ventilation.

mechanical ventilation;patient-ventilator opposition;sedation

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2011.24.001

1009-6493(2011)8C-2163-03

朱慧芳、王愛民工作單位:350108,福建中醫藥大學。

2011-01-15)

(本文編輯 呂佩)

·科研論著·